BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat

: Zaien Ukhrawi

Tanggal Pengkajian

: 20 Agustus 2015

Jam Pengkajian

: 16.00 WIB.

1. Biodata :
Pasien
Nama

: Bp. S

Umur

: 58 Tahun

Agama

: Islam.

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Pernikahan : Menikah

Alamat

: Dusun Bakungan, No RT 03, RW 57, Wedomartani,

Ngemplak Sleman

Penanggung Jawab
Nama

Agama

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Status Pernikahan

Hubungan dengan klien

1. Keluhan utama :
Klien mengeluh kedua kakinya lemah digerakkan dan tidak bisa berjalan

2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan bahwa sebelumnya pada tahun 2006, klien jatuh terjengkang
dengan keadaan duduk saat menggiling kacang tanah. Klien mengeluh
pinggangnya sakit pada saat itu. Kemudian tidak lama dari kejadian tersebut, klien
kembali jatuh dari sepeda motor karena ditabrak orang. Awalnya klien mengeluh
nyeri pinggang, dan rasa sakitnya makin berkurang, namun dirasakan kakinya
makin lemah dan sulit digerakkan. Dokter menyarankan klien untuk dilakukan
b.

operasi namun klien menolak karena takut dan tidak ada biaya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit kronis atau dirawat
di rumah sakit sebelumnya. Klien mengatakan bahwa saudaranya ada yang

c.

meninggal karena tumor serviks.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, gagal ginjal, stroke dan
paru-paru dalam keluarganya. Keluarga klien mempunyai riwayat keturunan
hipertensi dan tumor serviks.

GENOGRAM

Keterangan:
: Perempuan.

: Laki laki.
: meninggal dunia
: Garis keturunan.
: Tinggal dalam satu rumah.
: Hubungan pernikahan.
: klien 58 tahun

3. Pengkajian 11 pola Gordon

A. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Subyektif
Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien hanya mengeluh pada bagian
pinggang dan makin lama kedua kakinya lemah, dan sulit digerakan. Klien sudah
mencoba berobat di Rumah Sakit dan dokter menyarankan untuk dilakukan
operasi. Karena mengeluh kekurangan biaya dan takut, klien mengurungkan
niatnya untuk melakukan operasi. Saat ini klien sudah pernah mencoba beberapa
terapi seperti pijat refleksi, teh herbal, minyak ikan, Jamu bio seven, dan terapi
lainnya, namun tidak ada perubahan yang berarti. Klien mengatakan bahwa dia
memang jarang memperhatikan makanannya dan mengeluh sering marah-marah
karena keadaan dirinya. Klien juga mengatakan jika klien sakit klien jarang
menghabiskan obat karena tidak suka bila terlalu sering minum obat. Klien
mengatakan sering melakukan olahraga ringan seperti jalan-jalan sebagai upaya
klien untuk berusaha sembuh. Klien tidak memiliki pengetahuan yang cukup
tentang penyakit yang dideritanya
Obyektif
Pemeriksaan kepala klien menunjukkan, kulit kepala klien bersih, tidak ada
hematom, tidak ada lesi dan luka, tidak ada benjolan. Rambut klien tampak bersih,
beruban serta mudah tercabut. Muka klien tidak pucat. Sklera klien tidak ikterik.
Palpebra tidak terdapat edema. Hidung klien bersih, tidak terdapat lesi dan tidak
ada polip, tidak ada sekret, dan tidak ada epistaksis., Telinga klien simetris.
Saat dilakukan pengkajian didapat TD klien : 180/100 mmHg., N: 77 x/mnt, RR :
21 x/mnt, S: 360C. Klien tidak menggunakan gigi palsu, fungsi pendengaran baik.
Genetalia klien: tidak terkaji. Rectum klien tidak terkaji
B. Pola Nutrisi Metabolik

Subyektif :
Saat ini klien makan seperti biasa dan nafsu makan masih baik. Klien biasanya
makan tahu, tempe, sayur, nasi, dan kacang tanah, namun belum mengerti tentang
porsi makanan yang membuat klien hipertensi.
Klien pada saat ini mengkonsumsi suplemen bio seven sebagai terapi untuk
kesehatan dan kesembuhan penyakitnya. Klien tidak mempunyai makanan
pantangan selama sakit ini. Klien mengatakan tidak ada penurunan badan yang
drastis akhir-akhir ini.
Obyektif :
Rambut : bersih, mudah dicabut,beruban
Turgor kulit : elastis, sedikit kering, kulit tidak bersisik, tidak terdapat lesi
Konjungtiva : Merah,
Sclera : Sedikit kemerahan
Gigi geligi : sudah ada yang caries dan masih mampu megunyah keras
Rongga mulut : Mukosa kering, tidak terdapat sariawan
Gusi : Tidak terdapat darah
Lidah : warna merah muda.
Klien tidak menggunakan gigi palsu
Pemeriksaan abdomen klien menunjukan tidak tampak adanya acites pada perut.
Saat di palpasi tidak ada pembesaran pada hepar atau pembesaran lien, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi ataupun hematom. Saat dilakukan perkusi pada abdomen
terdengar bunyi tympani. Auskultasi peristaltik klien saat didengarkan 9 x/menit.
Klien mengatakan tidak pernah menimbang BB akhir-akhir ini. BB klien 69 Kg
dan TB=165 cm. Nilai IMT klien = 25,34 (Berat badan lebih)
C. Pola Eliminasi
Subjektif :
Pada kebutuhan ADLs eliminasi urine (BAK) klien dapat melakukan secara
mandiri dengan menggunakan alat bantu jalan tongkat untuk pergi ke kamar
mandi. Untuk kebutuhan ADLs bowel klien juga dilakukan secara mandiri karena
klien sudah terbiasa dengan penyakitnya.Klien mengatakan tidak ada kesulitan
atau hambatan dalam BAB dan BAK. Klien BAB biasanya 1x sehari pada pagi
hari, warna feses kuning, konsistensi padat. Klien tidak merasa nyeri saat BAB.
Klien juga tidak menggunakan obat-obatan seperti pencahar, lakasative,
suppositoria, dan lain-lain. Klien BAK 5-6 x/hari dan tidak mengeluh nyeri saat
berkemih. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan
ginjal. Klien mengatakan tidak mengeluarkan urin atau BAB saat batuk, bersin
maupun tertawa
.

Obyektif :
Pemeriksaan abdomen klien menunjukan tidak tampak adanya asites pada
abdomen klien. Saat di palpasi tidak ada pembesaran pada hepar atau pembesaran
lien, tidak ada benjolan, tidak ada lesi ataupun hematom. Saat dilakukan perkusi
pada abdomen terdengar bunyi timpani dan pekak pada daerah hepar. Auskultasi
peristaltik usus klien saat didengar 9 x/menit. Tidak ada lesi pada rectum klien,
tidak ada tumor, kebersihannya terjaga. Tidak ada nyeri ketuk ginjal. Klien tidak
tampak memegang perutnya
D. Pola aktivitas Latihan
Subyektif :
Klien bekerja sebagai penyalur/supplier kacang tanah. Klien tidak memiliki kebun
kacang, tetapi hanya sebagai distributor. Klien mengatakan sebelum sakit dapat
beraktivitas seperti biasa, namun sekarang aktivitasnya terganggu dan sering di
bantu oleh keluarga. Klien mengatakan bahwa dia sering melakukan olahraga
seperti jalan-jalan disekitar rumah dan latihan menggerakan sendi.
Klien mengatakan bahwa dia masih bisa mengenderai sepeda motor walaupun
kedua ekstremitas bawahnya sulit digerakkan. Klien juga mengatakan bahwa
belum pernah menderita sesak napas dan kelemahan umum. Klien juga
mengatakan bahwa selama sakit sering sekali jatuh karena kehilangan
keseimbangan saat berjalan dan sulit mengangkat kaki bila ada lantai yang lebih
tinggi atau saat menaiki tangga.
Obyektif :
Klien beraktivitas dibantu oleh tongkat untuk kemana-mana. Kekuatan otot
bernilai 3 pada ekstremitas bawah dan 5 pada ekstremitas atas.. Untuk kekuatan
otot dari ektremitas adalah 5 kanan kiri. Nilai indeks Katz klien adalah B yakni,
mandiri untuk 5 aktivitas gerak. Keadaan umum klien baik, kesadaran compos
mantis dan GCS klien 15.

Untuk pemeriksaan tanda-tandavital klien

menunjukkan TD: 180/100 mmHg, N: 77 x/mnt, Suhu: 37 0C, RR: 22 x/ mnt.

E. Pola Istrahat Tidur
Subyektif :
Klien mengatakan bahwa tidak mengalami gangguan saat tidur. Klien tidur selama
kurang lebih 7-8 jam. Klien mengatakn bahwa dapat tidur nyenyak tanpa
gangguan pola tidur. Klien juga mengatakan bahwa jika dirinya kecapekan, sering
minta dikerok supaya bisa tidur dengan nyenyak.

Obyektif :
Klien terlihat bugar dan tidak nampak lelah. Kelopak lingkar mata klien tidak
hitam dan klien juga tidak menggunakan obat tidur.
F. Pola kognitif Persepsitual
Subyektif :
Klien mengatakan bahwa tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Klien
memiliki gangguan penglihatan dan sedikit kabur saat melihat objek yang jauh.
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam memori, baik jangka pendek
maupun pamjang. Pengambilan keputusan dalam keluarga biasanya dilakukan
oleh Bapak S, tapi seringkali dilakukan musyawarah. Klien nampak tenang saat
diajak berbicara, namun nada suara meninggi saat berbicara dengan istrinya. Klien
juga mengaku bahwa akhir-akhir ini dia sering marah dan kecewa dengan
kondisinya sekarang
.
Obyektif :
Klien hanya mengkonsumsi suplemen makanan (bio seven) pada saat ini. Klien
mengatakan jarang meminum obat dan sering beristirahat bila kecapekan.
Nilai/skor pengkajian Mini Mental State Examination (MMSE) yaitu 29 (kategori
normal). Hasil

skor pengkajian Short Portable Mental Status Questionnaire

(SPMSQ) yaitu 8 (kategori fungsi mental utuh).

G. Pola Persepsi diri Konsep diri
Subyektif :
Klien mengatakan bahwa takut dan khawatir dengan penyakit yang dirasakannya
karena tidak sembuh-sembuh. Klien sudah berusaha melakukan tindakan terapi
seperti terapi pijat refleksi, suplemen minyak ikan, suplemen bio seven, namun
tidak ada perubahan yang berarti. Klien mengatakan bahwa hanya bagian tubuh
bagian atas yang terasa sehat saat diterapi, tetapi tubuh bagian bawah tetap sulit
digerakkan. Klien merasa kesulitan dan takut untuk melakukan operasi, dan juga
terkendala dalam hal biaya.
Obyektif :
TD : 180/100 mmHg, Nadi : 77 x/menit, Suhu : 370 C, RR : 22 x/menit, klien
terlihat aktif beraktivitas, walaupun menggunakan alat bantu
H. Pola peran Hubungan
Subyektif :
Klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien selalu mengikuti kegiatan
masyarakat, tetapi setelah sakit klien jarang mengikuti kegiatan masyarakat

terkecuali acaranya berda di dekat rumah klien. Klien mengatakan masih

bersyukur kepada Allah karena bahwa seluruh anggota keluarganya selalu
mendukung dan memberikan perhatian kepada klien. .
Istri klien mengatakan bahwa Bapak S sering ngeyel jika disuruh untuk
melakukan pengobatan
Obyektif :
Klien nampak berbicara dengan nada meninggi saat istrinya mengatakan kepada
perawat bahwa Bapak S sering ngeyel dan emosian
I. Pola Seksual Reproduksi
Subyektif :
Tidak terkaji
J. Pola Kooping Toleransi Stres
Subyektif :
Klien mengatakan bahwa merasa sedih dengan kondisi penyakit yang dideritanya
karena tidak sembuh-sembuh walaupun sudah melakukan berbagai macam
pengobatan.Klien juga mengatakan grogi bila dilihat orang-orang jalan
menggunakan alat bantu.
Obyektif :
Klien nampak sedih dan menghela napas panjang saat bebicara.
K. Pola Nilai Kepercayaan
Subyektif :
Klien mengatakan cemas dan khawatir dengan keadaannya saat ini. Namun sudah
terbiasa menangani penyakitnya karena sejak dulu sampai sekarang tidak kunjung
sembuh, cara mengatasi perasaan klien tentang penyakitnya hanya bisa pasrah dan
selalu berdoa. Budaya yang diikuti klien adalah budaya jawa, Aktivitas ibadah
sehari-hari sholat. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan sholat.
Obyektif :
Ada terdapat alat-alat ibadah di ruma klien