Risiko nutrisi dalam onkologi: sebuah studi dari 1.

453
pasien rawat jalan kanker

Tujuan: ada sedikit informasi tentang status gizi pasien rawat jalan kanker
karena praktek skrining gizi jarang dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk
menentukan pola skor risiko gizi 1.453 pasien rawat jalan dan faktor yang terkait
dengan skor resiko gizi tinggi, untuk memfasilitasi identifikasi pasien tersebut oleh
ahli onkologi.
Hasilnya adalah tiga puluh dua persen pasien rawat jalan berada pada risiko
gizi. Lokasi tumor primer, Koperasi Timur Onkologi Group dan skor adanya
anoreksia atau kelelahan secara signifikan terkait dengan skor risiko gizi. Tergantung
pada kombinasi variabel-variabel ini, adalah mungkin untuk memperkirakan
probabilitas yang berbeda dari risiko gizi.
Kesimpulan Frekuensi risiko gizi yang relevan lebih tinggi dari yang
diharapkan mengingat populasi menguntungkan dipilih. Risiko gizi dikaitkan dengan
variabel klinis umum yang biasanya dicatat dalam grafik dan bisa dengan mudah
mengingatkan oncologist pada kebutuhan dari penilaian gizi lebih lanjut atau
dukungan nutrisi.
A. Pengantar
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)
mendefinisikan risiko gizi sebagai "kemungkinan hasil yang lebih baik atau lebih
buruk dari penyakit atau operasi sesuai dengan status gizi dan metabolik aktual atau
potensial" dan Nutrition Risk Screening (NRS) sebagai

proses yang cepat dan

sederhana yang dilakukan oleh staf atau tim kesehatan masyarakat. Pentingnya
skrining gizi tidak dapat diabaikan: kurangnya melakukan skrining rutin akan
mengakibatkan lebih dari setengah pasien yang memiliki status gizi beresiko dan

seperempat tanpa dukungan gizi atau konseling meskipun adanya interaksi aktif dari
pasien dengan tenanga kesehatan. Brown dan Radke di Amerika Serikat dan
Hulmann dan Cunningham di Inggris baru-baru ini telah mengatakan adanya
relevansi spesifik dari skrining gizi yang juga berhubungan dengan pengobatan
penurunan berat badan pada pasien kanker. Nutrition Risk Screening (NRS 2002)
adalah alat yang dikembangkan oleh Kondrup dan kelompok kerja ESPEN pada
tahun 2002 dengan asumsi bahwa indikasi untuk dukungan nutrisi adalah resiko
kekurangan pangan dan peningkatan status gizi akibat penyakit. Hal ini dirancang
untuk mencakup langkah-langkah dari kedua gizi potensial saat ini dan tingkat
keparahan penyakit. NRS divalidasi terhadap 128 uji coba untuk mengevaluasi
apakah itu mampu untuk membedakan pasien dengan hasil klinis positif karena
intervensi gizi dari orang-orang yang tidak menunjukkan manfaat nutrisi. Selanjutnya
calon uji coba yang dipantau yaitu 212 pasien rawat inap dengan menggunakan NRS
2002 menunjukkan peningkatan asupan nutrisi pada pasien yang menerima asuhan
gizi karena mereka pasti pada risiko gizi dan kronis, mereka dengan komplikasi
(biasanya infeksi) yang menerima asuhan gizi lebih sebentar tinggal dirumah
dibandingkan dengan mereka yang tidak mendapat dukungan nutrisi. Sejak
diperkenalkan pada praktek klinis, NRS 2002 digunakan untuk menyeleksi risiko gizi
pada populasi pasien campuran dan mempermudah onkologi untuk memberikan
tindakan kepada pasien.
Namun, karena pasien kanker merupakan bagian yang paling umum dari calon
pasien yang harus mengikuti terapi secara terus-menerus baik di rumah sakit maupun
rawat jalan, mereka mungkin dalam kondisi kekurangan gizi yang dapat menghambat
jalannya terapi onkologi dan juga dapat memperparah kondisi karena terapi tersebut,
terapi ini berfokus pada skrining studi gizi yang merupakan langkah akhir dari
multicenter prospektif yang diikuti oleh SCRINIO Working Group dan bertujuan
untuk menentukan pola skor risiko gizi pada kelompok pasien rawat jalan kanker, dan
untuk menganalisis faktor-faktor yang terkait dengan skor risiko gizi tinggi. Dalam

kesimpulan data tersebut dapat membantu dokter untuk mengidentifikasi pasien

berisiko gizi dan dapat digunakan untuk merencanakan asuhan gizi.

B. Pasien dan Metode

Pada tahun 2003, selama pertemuan ilmiah di Milan, yang melibatkan baik
ahli kanker dan ahli gizi, itu jelas menunjukan bahwa ada perbedaan sudut pandang
antara spesialis yang menganggap bahwa malnutrisi mungkin terjadi pada pasien
kanker dan pasien harus mendapat dukungan asupan nutrisi. Akibatnya, sebuah
kelompok kerja terbuka yang didasari dengan tujuan mengarahkan protokol untuk
menjelaskan status gizi pasien rawat jalan oncologic (maka singkatan SCRINIO,
yaitu SCReenIng the Nutritional status In Oncology). Hasil akhir penelitian adalah :
(1) untuk menentukan prevalensi, tingkat kekurangan gizi dan risiko gizi pada pasien
rawat jalan kanker dan kebutuhan untuk asuhan gizi dan (2) untuk menyelidiki
beberapa kelompok pasien yang terkait, tumor dan sejenisnya dan terapi secara terusmenerus yang terkait dengan risiko gizi. Kriteria kelayakan pasien rawat jalan kanker
kronis menyajikan untuk diagnosis atau terapi atau tindak lanjut unit onkologi rumah
sakit yang berbeda, universitas atau lembaga ilmiah. Pasien dikeluarkan dari
penelitian jika mereka terkena penyakit endokrin atau mereka menunjukkan
gangguan berat fungsi organ vital.
Protokol mengumpulkan beberapa data demografi (umur dan jenis kelamin)
dari pasien, data onkologi terhadap tumor primer, histologi, tingkatan (didefinisikan
menurut klasifikasi UICC), Eastern Cooperative Onkologi Group (ECOG) status
kinerja, terapi onkologi dan data gizi , yaitu persentase penurunan berat badan pada
waktu yang berbeda sebelum dan selama sakit dan indeks massa tubuh (IMT). Gejala
sistemik dan pencernaan seperti kelelahan, anoreksia, mual atau muntah, cepat
kenyang, dysgeusia atau dysosmia, odynophagia atau disfagia dan diare atau sembelit
diklasifikasikan secara semikuantitatif melalui skor empat poin (tidak ada, ringan,
sedang, berat).

Akhirnya, risiko komplikasi yang berhubungan dengan gizi buruk dinilai

melalui NRS. Secara singkat, jika pasien pada screening awal memiliki IMT <20,5
kg/M2 atau mereka telah kehilangan berat badan dalam 3 bulan terakhir atau mereka
memiliki asupan makanan berkurang pada minggu terakhir atau sakit yang semakin
parah, kemudian mereka pindah ke final skrining dimana parameter sebelumnya
selesai dan dijumlahkan dengan tingkat keparahan penyakit. Rentang skor akhir 0-6,
menjadi resiko 0-0 tidak ada resiko, 1-20 risiko rendah, 30-40 resiko sedang dan >
50 berisiko tinggi (lihat Lampiran 1). Untuk usia 70 tahun satu nilai tambahan yang
ditambahkan. Sebuah skor 3 (kita mendefinisikan sebagai "skor NRS tinggi")
dianggap layak membutuhkan penilaian lebih lanjut lebih dalam nutrisi untuk
intervensi gizi potensial, sedangkan untuk skor yang lebih rendah surveilans gizi
periodik biasanya disarankan. Alat ini telah terbukti memiliki validitas prediktif
tinggi dan variasi interobserver rendah (k00.76).
Penelitian ini dilakukan pada tahun 2004, diantaranya 20 dokter (terutama
Italia) pusat dan ditutup untuk pendataan pada Desember 2008 setelah masuknya
1.556 pasien kanker. Dari jumlah tersebut, 103 pasien tidak memiliki informasi NRS
dan dengan demikian dikeluarkan dari analisis. Setiap pusat mendapat persetujuan
untuk studi dan bentuk informasi terpusat oleh komite etika lokal sendiri. Database
penelitian pusat diadakan di Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori dari Milan
di mana data yang dikumpulkan pada setiap pasien yang masuk, diperiksa untuk
kualitas dan kelengkapan dan diuraikan. Rincian protokol penelitian dan hasil awal
pada 1.000 pasien telah baru-baru diterbitkan, dan database yang sebelumnya
digunakan untuk dua publikasi, satu pada penurunan berat badan dan hubungannya
dengan pencernaan dan gejala sistemik dan satu tentang definisi dan klasifikasi
kanker cachexia.
C. Metode Statistik
Analisis deskriptif berdasarkan statistik standar seperti frekuensi relatif untuk
variabel kategori (jenis kelamin, skor NRS tinggi, situs utama, panggung UICC,

status kinerja ECOG, terapi dan derajat gejala) atau dengan median dan rentang
interkuartil (skor NRS , umur) . Kami menganggap anoreksia dalam dua cara yang
berbeda : anoreksia yang berarti kurangnya nafsu makan , dan sindrom anoreksia
yang juga termasuk gejala mengganggu asupan makanan seperti cepat kenyang , rasa
atau perubahan bau , mual atau muntah dan disfagia atau odynophagia . Tingkat
sindrom didefinisikan sebagai tingkat maksimum yang dicatat untuk setiap gejala
yang berhubungan. Pola hubungan antara skor NRS dan usia, jenis kelamin, lokasi
utama, panggung UICC, ECOG PS, terapi dan gejala yang diperiksa melalui model
regresi linier univariat dan multivariat . Skor NRS adalah alternatif yang dilakukan
dengan variabel kontinu, atau sebagai kategori menuju klasifikasi 3 ( NRS < 3 , NRS
3 ), yang menunjukkan risiko gizi . Nilai P dua sisi bawah 0,05 dianggap
signifikan . Kami menggunakan SAS dan perangkat lunak R untuk perhitungan.
D. Hasil
Karakteristik untuk 1.453 pasien dengan skor NRS, seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 1 , yang pada umumnya seperti yang diharapkan oleh pasien rawat jalan
terlihat di unit onkologi medis, dengan penyakit stadium lanjut (III atau IV menurut
klasifikasi UICC, 80 % kasus), status kinerja yang baik (0 atau 1 pada skala ECOG ,
80% kasus) dan beberapa jenis perawatan onkologi yang sedang berlangsung atau
selesai (70 % dan 16% dari kasus , masing-masing). gejala relatif umum, tapi yang
berbeda hanya pada sebagian kecil pasien. Mengenai status gizi, 32 % dari pasien
pasti pada risiko gizi yaitu 14 % adalah dengan skor NRS > 3, dan satu lagi 18%
dianggap layak diberikan penilaian gizi lebih lanjut karena dari NRS score 0-3.
Tabel 2 laporan berisi skor NRS dan persentase pasien dengan NRS skor
tinggi sesuai dengan karakteristik pasien yang berbeda. Dalam kedua kasus, hasil
yang signifikan selalu dicapai pada analisis univariat dan multivariat, dengan stadium
tumor dan terapi menjadi satu-satunya pengecualian. Secara khusus, dua faktor ini
tidak lagi signifikan dalam analisis multivariabel persentase pasien dengan risiko gizi.
Umur ( tidak ditampilkan) selalu gagal memberikan hasil yang signifikan.

Tabel 3 menunjukkan frekuensi yang diperkirakan oleh analisis multivariabel

menurut situs tumor , status kinerja ECOG dan adanya gejala (anoreksia dan
kelelahan). Mengenai sisa dua variabel, yang gagal mencapai signifikansi statistik
dalam analisis multivariabel, kita mengasumsikan tumor stadium 3 dan tidak ada
administrasi terapi sebagai kategori referensi untuk melakukan perhitungan. Terutama
angka tersebut diperoleh dari penggabungan efek sinergis yang signifikan secara
statistik anoreksia dan kelelahan, yaitu dari kedua gejala terbukti berdampak pada
frekuensi pasien berisiko gizi melebihi yang diharapkan oleh penjumlahan dari
kontribusi mereka yang berbeda.
Hal ini dimungkinkan untuk mengamati bahwa frekuensi pasien dengan NRS
tinggi, 31,8% secara keseluruhan adalah sangat bervariasi, berkisar antara minimal
7,9% sampai maksimal 97,6%. Untuk meringkas, kami menemukan bahwa kondisi
melebihi batas frekuensi 50% yang ECOG status kinerja 2 (20,1% dari seri), atau
ECOG status kinerja 01 di hadapan kedua anoreksia dan kelelahan (20,4% dari seri);
frekuensi yang umumnya jauh lebih rendah dan di bawah ambang batas 50% dalam
kasus-kasus yang tersisa, dengan beberapa efek yang merugikan tumor GI atas
dibandingkan dengan kasus tumor lainnya. Misalnya, seorang pasien GI atas
memiliki probabilitas 85,6% dari skor NRS tinggi jika ECOG PS03-4; probabilitas
masih tinggi (83,5%) ketika ECOG PS01 tetapi kedua gejala yang hadir, sedangkan
probabilitas turun menjadi 15,4% saat ECOG PS00 dan pasien asimtomatik.
E. Diskusi
Penelitian ini merupakan penelitian pertama menggunakan sistematis NRS
2002 untuk menentukan risiko gizi pasien rawat jalan kanker meskipun American
Society of parenteral dan Enteral Nutrition bahwa semua pasien harus menjalani
pemeriksaan gizi. Rekomendasi ini telah cukup baru-baru direplikasi dalam pedoman
ASPEN ad hoc oleh National Cancer Institute. Namun, survei terbaru di Inggris
menunjukkan bahwa 80% peserta onkologi spesialis menyatakan ketidakpastian atau
kurangnya kepercayaan pada kemampuan mereka untuk mengidentifikasi kekurangan

gizi dan penelitian serupa di AS radiologi onkologi melaporkan bahwa hanya 9 %

dari mereka menggunakan berat badan ditambah alat penilaian lainnya .
Meskipun beberapa alat penyaringan tersedia, tidak ada konsensus di antara
para ahli atas cara terbaik untuk pemeriksaan status gizi pasien kanker dan beberapa
alat-alat ini, termasuk malnutrisi skrining, alat universal screening malnutrisi dan
penilaian global subjektif dan dihasilkan penilaian global yang subjektif dan indeks
risiko nutrisi yang divalidasi oleh onkologi.
Sebuah studi perbandingan besar telah menunjukkan bahwa NRS 2002
memiliki kinerja yang lebih baik daripada alat skrining universal dan indeks risiko
gizi, dibandingkan dengan penilaian global subyektif. Demikian pula, upaya untuk
memvalidasi alat skrining universal malnutrisi pada kelompok pasien kanker
menunjukkan bahwa itu tidak cocok untuk digunakan karena rendah sensitivitas dan
spesifisitas.
Sebaliknya , Sorensen et al . telah menunjukkan bahwa status gizi ditentukan
oleh NRS 2002 mempertahankan hubungan independen yang signifikan dengan
komplikasi bahkan ketika disesuaikan untuk kemungkinan pembaur sebagai adanya
kanker. Kami menemukan bahwa NRS 2002 adalah sepenuhnya cocok untuk pasien
kanker karena banyak diakui faktor prognosis (jenis tumor primer, status kinerja,
gejala) paralel dengan skor NRS 2002.
Temuan yang paling mencolok dari studi ini adalah bahwa sepertiga dari
pasien kami dianggap dengan NRS tinggi, persentase yang sedikit lebih rendah dari
nilai (49 %) baru-baru ini dilaporkan oleh Isenring et al. Pada kelompok campuran
dari 191 pasien rawat inap dan rawat jalan. Angka kami adalah penengah antara nilainilai ekstrapolasi untuk pasien kanker rawat inap dari survei besar kelompok patologi
campuran, yang berkisar dari 27 % menjadi 43 %, sedangkan pada pasien kanker
stadium lanjut yang terdaftar dalam pelayanan perawatan paliatif di rumah, risiko gizi
akan naik sampai 68 %. Seperti persentase gizi pada pasien rawat jalan berisiko
sangat luar biasa dan mengkhawatirkan ketika memperkirakan bahwa pasien dapat

menghadiri konsultasi rawat jalan atau terapi harus mewakili segmen menguntungkan
dipilih dari populasi kanker.
Skor 3 adalah untuk penilaian gizi lebih jauh lagi dan lebih lengkap, perlu
dicatat bahwa nilai rata-rata 3 diamati pada pasien dengan kanker kerongkongan dan
pankreas, pada mereka dengan ECOG skor 2 dan pada mereka dengan anoreksia
atau kelelahan gelar tergolong sedang atau berat. Semua faktor ini mencapai
signifikansi statistik juga pada analisis multivariabel (Tabel 2).
Bahkan jika ahli onkologi tidak merasa nyaman, percaya diri atau cukup siap
untuk memberikan konseling gizi, seperti prevalensi yang luar biasa dari pasien rawat
jalan dengan risiko gizi tinggi harus mengingatkan mereka untuk menghadapi secara
aktif dengan masalah ini karena dua alasan. Pertama, efek buruk dari gizi buruk pada
terapi onkologi dan respon terhadap pengobatan diakui dengan baik dan kedua, ada
pengalaman yang berkembang bahwa intervensi gizi awal ketika beban tumor masih
terbatas mampu mencapai manfaat klinis.
Akhirnya, meskipun gizi tidak dapat sepenuhnya menjelaskan kerusakan
progresif dari pasien kanker, bagaimanapun, korelasi antara skor NRS dan anoreksia
(yang menyumbang 76 % dari skor NRS 3) adalah sesuai dengan peran potensial
gizi dukungan dalam menurunkan berat badan dalam tahap awal penyakit seperti
yang ditunjukkan dalam penyelidikan metabolisme dan RCT. Baru-baru ini , Odelli et
al. mengatakan bahwa ketika menerapkan penilaian gizi periodik semua calon pasien
kanker esofagus untuk kemoradias, mereka harus terlebih dahulu mengidentifikasi
pasien yang beresiko kekurangan gizi, dimulai dengan dukungan nutrisi dan untuk
mencapai manfaat klinis (kurang berat badan, penyelesaian radioterapi lebih besar,
lebih sedikit dan lebih sebdikit kemungkinan masuk rumah sakit yang tidak
direncanakan) dibandingkan dengan kelompok sejarah pasien serupa.
Selanjutnya Tabel 3, laporan ini kemungkinan bagi pasien yang memiliki skor
NRS tinggi tergantung pada kombinasi yang berbeda dari lokasi tumor primer, ada
atau tidak adanya beberapa gejala dan nilai-nilai dari skala ECOG. Itu bukan niat

kami untuk membuat perbandingan dengan metode skrining lain, namun ini patut
dicatat bahwa variabel klinis ini bersama-sama dengan beberapa informasi tentang
perubahan berat badan, anoreksia, status kinerja dan gangguan pencernaan biasanya
dikumpulkan selama pemeriksaan klinis onkologi dan dicatat dalam grafik . Selain
itu, berat badan dan tinggi (menunjukan IMT) yang diperlukan untuk menghitung
luas permukaan tubuh di mana dosis kemoterapi dihitung. Karenanya kehadiran
variabel tersebut dapat mengingatkan klinisi pada timbulnya potensi masalah yang
berkaitan dengan nutrisi. Dengan demikian, oncologist mampu menduga kondisi
risiko gizi dan akan bergantung pada tingkat keparahan pasien, dapat memberikan
pasien dengan beberapa saran pencegahan sederhana (yaitu agen anti-anorectic atau
anti-cachectic atau suplementasi gizi) atau untuk menunda pasien atau pasien akan
mendapatkan tim dukungan nutrisi khusus.
Ada beberapa poin kelemahan dalam penelitian ini. Meskipun tingginya
jumlah pasien, studi ini tidak melibatkan semua jenis tumor, dan pasien dengan
urogenital, tulang dan lembut keganasan jaringan kurang terwakili. Oleh karena itu
hasil kami tidak dapat digeneralisasi untuk seluruh populasi kanker. Memang benar,
bagaimanapun, bahwa variabel kita diidentifikasi sebagai signifikan (yaitu
memburuknya status kinerja , anoreksia , kelelahan) adalah ekspresi dari komponen
metabolik dan tingkat keparahan penyakit daripada penanda tumor spesifik dan
memiliki relevansi prognostik dalam berbagai tumor.
Selanjutnya, perawatan onkologi yang berbeda sebagai jenis regards,
administrasi dan interval waktu dari pemeriksaan atau wawancara dari pasien dan kita
tidak bisa mengecualikan bahwa beberapa terapi yang dilakukan secara terus-menerus
mungkin mempengaruhi risiko gizi. Dalam kasus tersebut, bagaimanapun, ahli
onkologi biasanya menyadari dampak dari pengobatan onkologi pada status gizi dan
karenanya lebih dari sebuah prosedur screening, surveilans aktif ketat terjadinya
komplikasi gizi potensial yang diperlukan.

Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa populasi besar pasien

rawat jalan kanker, sekitar sepertiga, menyajikan risiko gizi yang tinggi. Meskipun
ahli onkologi mungkin belum terbiasa dengan alat gizi atau skor resiko gizi.
Bagaimanapun, penentuan beberapa faktor sederhana seperti lokasi tumor primer,
status kinerja dan adanya beberapa gejala (anoreksia dan kelelahan) dapat
mengingatkan mereka tentang kondisi gizi kerusakan pasien mereka dan penggunaan
potensi dukungan nutrisi.