SURAT PERNYATAAN

BEBAS MIRAS DAN NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA

NPM

FAKULTAS

ALAMAT

NO HP

LOKASI DESA KKN

Dengan ini menyatakan bahwa saya selama menjadi mahasiswa Peserta KKNM PPMD
Integratif Universitas Padjadjaran Periode Juli Agustus 2015 tidak akan menggunakan dan
mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya.
Jika saya melanggar pernyataan di atas, saya siap menanggung resiko konsekwensi hukum
secara personal dan tidak melibatkan lembaga/institusi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Jatinangor, ......................... 2015

Yang membuat pernyataan

_________________________________________