Laporan Kasus Orthopedi

Laporan Kasus
Seorang wanita, 51 tahun dibawa ke
IGD dengan keluhan utama Nyeri pada
lutut kiri setelah jatuh terpeleset.

 PRIMARY SURVEY
Airway dan C-spine control:
Snoring (-), Gargling (-), Bicara jelas
(+)
Kesan: airway patent
Breathing :
Frekuensi nafas = 20x/menit, JVP tidak
meningkat, Trakhea di tengah, Retraksi
dinding dada (-)
Kesan: breathing adekuat

 Circulation:
Frekuensi nadi = 92x/menit isi dan tegangan cukup
Tekanan darah = 120/90mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Kesan: sirkulasi stabil
Disability:
GCS E4M6V5=15
Pupil isokor 3 mm
Refleks cahaya +/+
Exposure:
Deformitas pada regio patella sinistra
Log roll: jejas (-), hematom (-)

 SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis tanggal 20 Januari 2015
pukul 09.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
30 menit SMRS, OS terpeleset di rumah
hingga jatuh tersungkur. OS jatuh dengan
posisi lutut kiri menyangga tubuh pada dasar
tanah dan terdengar bunyi. OS merasakan
nyeri, terdapat pembengkakan pada lutut kiri
dan tidak dapat menggerakkan tungkai kiri
karena nyeri. Pingsan (-), pusing (-), mual(-),
muntah (-), baal (-). OS langsung diantar oleh
penolong ke IGD RSDK.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat jatuh atau kecelakaan sebelumnya
(-)
Riwayat patah tulang (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Pasien belum pernah menjalani operasi
sebelumnya

 Pemeriksaan Fisik
Tanggal 19 Januari 2012 pukul 09.00 WIB
Keadaan Umum : Tampak kesakitan dengan nilai
VAS 3
Kesadaran
: Compos mentis E4M6V5
Tanda Vital
Tekanan darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: afebris

 Status Generalis
Kepala Leher
Kepala : Mesosefal, jejas (-)
Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor 3
mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung: Discharge (-), deviasi septum (-)
Telinga : Discharge (-/-), jejas (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan (-)
Leher : Jejas (-), trakhea di tengah

Thorax : jejas (-)

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial linea
medioclavicularis sinistra
Perkusi : Batas kanan atas SIC 2 Linea Parasternal Dextra
Batas kanan bawah SIC 4 Linea Parasternal Dextra
Batas kiri atas SIC 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas kiri bawah SIC 5 Linea axilaris anterior sinistra
Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)

Paru
Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

 Abdomen
Inspeksi
: datar, hiperemis (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas
superiorinferior
Sianosis
-/- -/Oedema
-/-/+
Akral dingin
-/- -/Capillary refill < 2 /< 2 < 2 /< 2

 Status Lokalis Regio patella Sinistra

Look : Oedem patella sinistra (+), perdarahan rembes (-), luka
robek (-), jejas (-)
Feel :
Pulsasi a. poplitea (+)
Capillary refill< 2 , akral hangat (+)
Nyeri tekan (+) regio cruris sinistra, nyeri sumbu (+)
Sensibilitas (+) normal
Kesemutan (-)
Move :
Hip joint sinistra : ROM (+)
Genu sinistra : ROM terbatas karena nyeri
Ankle joint sinistra : ROM terbatas karena nyeri

DIAGNOSIS KERJA
Fraktur patella sinistra transverse displace tertutup
non komplikata
INITIAL PLAN
IP.Diagnosa : IP.Terapi : pembidaian, cek lab, foto rontgen, ORIF
wire
IP.Monitoring : keadaan umum, kesadaran, tanda
vital, oedem, tanda compartment syndrome (nyeri,
parestesi, pucat, paralisis, pulselessness,
poikilotermia)
IP.Edukasi :Menjelaskan tentang penyakit, terapi
dan resiko tindakan

X foto rontgen