STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Vivi Anggelia

NIM

: 406138108

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. S.

Jenis kelamin : Perempuan

Usia

: 56 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP sederajat

Alamat

: Sendang Utara, Pedurungan Tgl masuk RS : 6 Agustus 2014

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak perempuan pasien pada tanggal
10 agustus 2014 pukul 10.10 WIB di Ruang BIMA dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Badan terasa lemas

Keluhan Tambahan : pusing, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 6 Agustus 2014 pukul
13:42 WIB dengan keluhan utama badan terasa lemas dan pusing seperti mau pingsan
sejak 1 hari SMRS.

Kualitas
Badan terasa lemas hingga mengganggu aktivitas

Kuantitas
Pasien mengaku selain badan terasa lemas, wajah dan telapak tangan tampak pucat
1 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

Faktor yang Memperberat

Aktivitas dan puasa

Faktor yang Memperingan

Istirahat

Gejala yang Menyertai

Pasien merasa pusing dan disertai nafsu makan menurun.

Kronologis
Pasien Ny. S, usia 56 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 6
Agustus 2014 pukul 13:45 WIB dengan keluhan utama badan terasa lemas sejak 1
hari SMRS.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa sangat lemas,
muka pucat disertai pusing seperti mau pingsan disertai tengkuk terasa kencang.
Nafsu makan pasien menurun disertai karena mulut pahit. 5 hari belum BAB, BAK
lancar.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa lemas.
Lemas terasa terutama saat pasien sedang beraktivitas dan berkurang dengan istirahat,
tengkuknya terasa kencang. Nafsu makan pasien berkurang. BAB kurang lancar
dengan frekuensi 3x sehari. Pasien berpuasa.
Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, asam
urat, kolesterol, pasien berobat di puskesmas. Pasien juga memiliki 2 kali riwayat
stroke. Stroke penyumbatan pada tahun 2008 dan stroke perdarahan tahun 2011,
dengan keluhan pelo dan kelemahan pada kedua tungkai.
Pasien memiliki kebiasaan setiap hari makan 3 kali. Aktivitas sehari-hari pasien
hanya di rumah dan melakukan pekerjaan sehari-hari. Pasien jarang berolahraga.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama disangkal.

Riwayat darah tinggi diakui sejak lama.

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat stroke penyumbatan dan perdarahan

2 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti pasien

HT (+) ayah dan Ibu, DM (-), jantung (+), asma (-), alergi (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS non PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 27 Juni 2014 pkl 15:30 WIB)

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 153 cm

Berat Badan

: 43 kg

BMI

: 18,37 kg/m2

Kesan Gizi

: kurus

Tanda Vital

Tekanan darah

: 180/100 mmHg

Nadi

: 63 kali/menit

Suhu

: 36,8C

Pernapasan

: 18 kali/menit

Kepala

: Mesocephal

Mata

: CA +/+, SI -/-

Leher

: Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak

teraba membesar

THORAKS
Dada Bagian Belakang
Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal.

Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas simetris antara kanan dan kiri. Stem

3 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

fremitus paru kanan dan kiri sama kuat.

Perkusi

: Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi

Kiri

: Terdengar bunyi vesikuler , rhonki (-), wheezing (-)

Kanan

: Terdengar bunyi vesikuler , rhonki (-), wheezing (-)

Dada Bagian Depan

Inspeksi

: Tidak tampak deviasi trakea

Pernapasan terlihat reguler
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-),tak tampak pulsasi ictus
cordis

Palpasi

: Stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Gerakan nafas simetris

Perkusi

: Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi

Kiri

: Terdengar bunyi pernafasan vesikule, ronkhi (-), wheezing (-)

Kanan

: Terdengar bunyi pernafasan vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

COR
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi epigastrium, pulsasi ictus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tak teraba

Perkusi

: Batas kiri pada ICS V 2 jari lateral garis mid-klavikula sinistra

Batas atas pada ICS III garis parasternal sinistra
Batas kanan pada ICS V garis sternalis dextra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya

murmur ataupun gallop.

ABDOMEN
Inspeksi

: Datar, simetris

Auskultasi

: Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub.

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel

Nyeri tekan (-) pada semua kuadran abdomen

4 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

Hepar tidak teraba membesar

Limpa tidak teraba membesar
EKSTREMITAS

Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas.

Tidak terdapat edem pada keempat ekstremitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hb
Ht
Trombosit
Leukosit

06-08-14
6,9
21,8
386.000
10.600

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK

06-08-14

Ureum
Creatinin
Kolesterol Total
Trigliserida
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Natrium
Kalium
Kalsium
HbsAg

57.2
1.7
174
119
25
6

PEMERIKSAAN
GDS

09-08-14
11,5
33,70
341000
8.800

07-08-14

3,6
139
2,60
1.18
08-08-14
76

5 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

NILAI
NORMAL
12.0 16.0 g/dL
37- 46 %
150-400 10(3)/uL
4.8-10.8/uL

08-08-14

143
3,30
1.23
(-)

NILAI
NORMAL
15.0-43.0
0.6- 0.9
< 200
50 - 200
< 31
< 31
6,4 - 8,2
3.5-5.2
134.0-147.0
3.5-5.2
1.12-1.32
(-)

Nilai Normal
70-115

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 56 tahun datang ke IGD RSUD
Kota Semarang pada tanggal 06 agutus 2014 pukul 13:42 WIB dengan keluhan
utama badan terasa lemas dan pusing seperti mau pingsan sejak 1 hari SMRS.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa sangat
lemas, muka pucat disertai pusing seperti mau pingsan, dan tengkuk terasa kencang.
Nafsu makan pasien berkurang. 5 hari belum BAB, BAK....
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa badannya terasa lemas.
Lemas terasa terutama saat pasien sedang beraktivitas dan berkurang dengan istirahat,
tengkuknya terasa kencang. Nafsu makan pasien berkurang. BAB kurang lancar
dengan frekuensi 3x sehari. Pasien berpuasa.
Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, asam
urat, kolesterol, pasien berobat di puskesmas. Pasien juga memiliki 2 kali riwayat
stroke. Stroke penyumbatan pada tahun 2008 dan stroke perdarahan tahun 2011,
dengan keluhan pelo dan kelemahan pada kedua tungkai.
Pasien memiliki kebiasaan setiap hari makan 3 kali. Aktivitas sehari-hari pasien
hanya di rumah dan melakukan pekerjaan sehari-hari. Pasien jarang berolahraga.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan BMI 18,37 kg/m2 ( kesan kurus), tekanan darah
180/100 mmHg, konjungtiva anemis kanan dan kiri.
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hb
Ht
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium

06-08-14

07/08-14

08/08-14

09/08-14
NILAI NORMAL

6,9 g/dL
21,8
57,2
1.7

6 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

11.5
33,70

2.60

3.30

3.30

12.0 16.0 g/dL

37- 46 %
15.0 - 43.0
0,7 - 1.1
134 - 147
3,5 - 5,2
1,12 - 1,32

CCT : 06-08-14 = 25.08 cc/mnt

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM
1. Chronic Kidney Disease Stadium IV
A. Dasar Diagnosa :
1) Kriteria penyakit ginjal kronik :
1. Kerusakan ginjal yang terjadi dalam 3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan LFG dengan manifestasi kelainan
patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.
2. LFG kurang dari 60 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal
2) Berdasarkan hasil penghitungan creatinine clearance test :
Stage 1

Definisi
Kerusakan ginjal dengan CCR normal atau

Creatinin Clearance Rate

> 90 mL/menit/1,73 m2

Stage 2
Stage 3
Stage 4
Stage 5

meningkat
Reduksi ringan dari CCR
Reduksi moderat dari CCR
Reduksi berat dari CCR
Gagal ginjal

60 89 mL/menit/1,73 m2
30 59 mL/menit/1,73 m2
15 29 mL/menit/1,73 m2
< 15 mL/menit/1,73 m2

3) Etiologi:
-

Mekanik batu saluran kemih/ keganasan/ trauma obstruksi hidronefrosis

gangguan fungsi
Sistemik : infeksi (glomerulonephritis, pyelonephritis), DM, hipertensi, lupus
nefrotik, obat nefrotoksik

B. Diagnosa Komplikasi
Sindroma Uremikum
7 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

1. Ggn Cairan dan Elektrolit

Hiponatremi
Hiperkalemi
Hiperfosfatemia
Hipokalsemia
Overhidrasi : oedem paru dan
ascites
2. Ggn

Metabolik

dan Hiperkolesterolemia

Endokrin
Hiperparatiroidisme sekunder
Defisiensi vit D
4. Ggn Jantung dan Paru
Hipertensi
Gagal jantung kongestif
Perikarditis
Kardiomiopati
Arterosklerosis akselerasi
Hipotensi dan aritmia
Kalsifikasi Vaskular
5. Ggn Dermatologis
Pucat
Hiperpigmentasi

6.Gangguan pertumbuhan
Infertilitas
Amenorea
Osteomalasia
Hiperurisemia
Hipertrigliseridemia

Amiloidosis
Asidosis Metabolik
Pruritus
Ekimosis
Fibrosis nefrogenik
Demopati
Uremic frost

3. Ggn Neuromuskular
Lelah
Gangguan tidur
Letargi
Iritabilitas otot
Neuropati
Kejang
Koma
Miopati
7. Ggn Darah dan Imun
Anemia
Limfositopenia
Leukopenia
Trombositopenia

6. Ggn Gastrointestinal
Anoreksia
Mual dan Muntah
Gastroenteritis
Peradangan saluran cerna
Peritonitis

2. Hipertensi Stage II
Dasar diagnosis : Kriteria Hipertensi
Normal
Prehipertensi
Hipertensi Stage 1
Hipertensi Stage 2
Hipertensi Maligna
Target Organ : ginjal

Sistolik
< 120 mmHg
120 139 mmHg
140 159 mmHg
160 199 mmHg
> 200 mmHg

Diastol
< 80 mmHg
80 90 mmHg
90 99 mmHg
100 119 mmHg
> 120 mmHg

Gejala Klinis : HT kronis, peningkatan kadar ureum dan creatinin, penurunan GFR,
udem extremitas

IpDx :

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan darah rutin, urin rutin, dan kimia darah lengkap
Evaluasi fungsi ginjal
Balans cairan

8 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108

Foto thorax
EKG
Pemeriksan AGD
Pemeriksaan oftalmoskop

Infus NaCl 8 tpm

Trans PRC 3 kolf
Premed furosemid 1 amp
Post check HB
Inj. Cefotaxim 2x1amp
Inj. Furosemid 1 x 1 amp
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
P.O. adalat oros 2x1

IpTx:

Diet :GFR 25-60 :

protein 0,6-0,8 gr/kgBB/hari. Termasuk > 0,35 gr/g/hr

nila biologi tinggi
:fosfat < 10g

IpMx:

Monitor keadaan umum, TTV

Monitor GFR
Monitor tanda-tanda asidosis
Monitor tanda-tanda overhidrasi (oedem palpebra, oedem paru,

ascites, oedem tungkai)

Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap
Balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis)

Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien,

penyakit yang dialami, komplikasi, pilihan terapi, prognosis

Mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur

IpEx:

VII. PROGNOSIS
CKD stage IV
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia

Ad Sanationam

: dubia ad malam

9 Vivi Anggelia
FK Universitas Tarumanagara
406138108