DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )

PUSKESMAS RAKUMPIT
Palangka Raya,
No

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Surat Selesai Masa Bakti

September 2015

/B-16/R/IX/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: dr. ADRIAN ALMAHMUDI

NRPTT

: 62.111.0001

Pangkat/ Golongan

: -

Unit Kerja

: Puskesmas Rakumpit

Alamat

: Jl. Rakumpit Raya Kelurahan Mungku Baru Kota

Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan surat selesai masa bakti dokter PTT yang akan berakhir pada
tanggal 30 September 2015. Surat ini sebagai persyaratan pengurusan surat Selesai Masa Bakti dari
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan besar harapan saya dapat dikabulkan. Atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimaksih.

Palangka Raya,

September 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rakumpit

Hormat Saya

YUNEDI, SKM

dr. ADRIAN ALMAHMUDI

NIP. 19750621 199603 1 003

NRPTT. 62.111.0001

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )

PUSKESMAS RAKUMPIT
SURAT KETERANGAN SELESAI MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : / B 16 / R / IX / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: YUNEDI, SKM

NIP

: 19750621 199603 1 003

Pangkat / Gol. Ruang

: Penata Muda Tk. I, Gol. III/b

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Rakumpit

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Rakumpit

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saudara :

Nama

: dr. ADRIAN ALMAHMUDI

NIP/NRPTT

: 62.111.0001

Pangkat / Gol.Ruang

: -

Jabatan

: Dokter PTT

Unit Kerja

: UPTD Puskesmas Rakumpit

Yang bersangkutan telah selesai melaksanakan tugas utama sebagai Dokter PTT terhadap
pasien / masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas Rakumpit yang berakhir pada
tanggal 30 September 2015
Demikian surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya , dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mungku Baru,
September 2015
Kepala UPTD Puskesmas Rakumpit

YUNEDI ,SKM
NIP : 19760621 199603 1 003

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )

PUSKESMAS RAKUMPIT