Disusun oleh :
Imanudin Ardhian
1.1.102014
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.
: 10 Oktober 2004
: 21.34 WIB
: A1 Bedah Syaraf
: 746367
Praktikan
NIM
Identitas
Nama pasien
: Tn. I
Umur
: 22 tahun
Jenis kelamin
: laki- laki
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
Tgl pengkajian
Penanggung jawab :
Nama
: Tn. A
Umur
: 55 tahun
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
: Imanudin Ardhian
: 1.1.102014
1.1.1
1.1.2
1.1.3
Keterangan :
Laki- laki
Perempuan
Pasien
Tinggal serumah
Meninggal
Identitas diri
: Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri
Peran diri
Ideal diri
: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi
: 80x/ menit
Pernafasan
: 17x/ menit
Suhu tubuh
: 370 C
Tekanan darah
: 120/ 70 mmHg
Kulit :
Rambut
Kulit kepala
Mata :
Konjungtiva
: tidak anemis
Palpebrae
Sclera
Pupil
: tidak ikteric
: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm dan reflek
cahaya pupil mengecil.
Hidung :
Daun telinga
Liang telinga
Rongga mulut
: mulut berbau
Gigi
Bibir
: Bibir kering.
Mandibula
: ada fraktur
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tegang.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: belum
Palpasi
Perkusi
: tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.
Perkusi
Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada
anus tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kanan terdapat balutan karena ada fraktur.
II. Optikus
III. Okulomotorius
IV. Troclearis
V. Trigeminus
VI. Abducen
VII. Facialis
VIII. Vestibulo coclearis : penurunan pendengaran pada telinga kanan karena otore
keseimbangan tidak terganggu
IX. Glosofaringeus
X. Vagus
XI. Assesorius
XII. Hipoglosus
Kimia Klinik
Hb
: 13,2 gr/ dL
Natrium
: 138 mmol/ L
Glukosa
: 148 mg/ dL
Kalium
BUN
Chlorida
: 113 mmol/ L
Kreatinin
: 0,96 mg/ dL
WBC
HCT
: 41,4 %
MCV
: 95,4 fL
3,7
mmol/ L
32 mg/ dL
MCH
: 30,4 pg
MCHC
: 31,9 gr/ dL
PLT
Oktober 2004
NO
1.
TGL/ JAM
12 10 2004
21.25 WIB
DATA FOKUS
DS : Pasien mengeluh sakit
ETIOLOGI
Fraktur mandibula
kebutuhan nutrisi
DO : GCS : 15, E= 4, M= 6,
V=5
Kesadaran composmentis
MASALAH
Gangguan
b/ d kelemahan
Kemampuan
menelan dan
menguyah
TD : 120/ 70 mmHg
otot untuk
mengunyah dan
menelan
RR : 17x/ menit
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 37 0 C
2.
12 10 2004
22.05 WIB
Gangguan
kebutuhan nutrisi
fraktur
Gangguan rasa
nyaman nyeri b/d
Cidera pada
jaringan lunak
trauma jaringan
3.
13 10 2004
06.30 WIB
DS : Pasien mengatakan
Fraktur femur
dextra
Gangguan
mobilitas fisik
DAFTAR MASALAH
Gangguan
spastisitas
kontraktur, fraktur
TTD
RENCANA PERAWATAN
No
TGL/JAM
1. 12 10 2004
21.25 WIB
DP
Gangguan
TUJUAN
Pasien tidak mengalami
INTERVENSI
- Kaji kemampuan pasien
kebutuhan
nutrisi b/ d
kelemahan otot
2 x 24 jam dengan KH :
mengatasi sekresi.
untuk
menguyah dan
menelan
normal.
-
sesuai tujuan.
2.
12 10 2004
Gangguan rasa
22.05 WIB
nyaman nyeri
dilakukan tindakan
b/d trauma
keperawatan selama 1 x 24
jaringan
jam dengan KH :
-
- Catat kemungkinan
berkurang.
trauma
- Kolaborasi pemberian
rileks
analgetik
TTD
3.
12 10 2004
06.30 WIB
Gangguan
mobilitas fisik
b/d spastisitas
kontraktur,
yang terjadi.
fraktur
KH :
-
- Pertahankan kesejajaran
footdrop.
Ada peningkatan
kekuatan.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
TGL/ JAM
DP
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. 12 10 2004 1 - Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah
21.25 WIB
RESPON
Pasien masih
merasakan sakit di
daerah fraktur namun
tubuh pasien tidak
lemas.
12 10 2004
22.05 WIB
Pasien mengatakan
PQRST
12 10 2004
06.30 WIB
Anggota gerak
tubuhnya masih
sedikit terasa pegal
dan kaku
TTD
CATATAN PERKEMBANGAN
No
1.
TGL/ JAM
DP
CATATAN PERKEMBANGAN
12 10 2004 1 S : Pasien masih kesulitan dalam menelan makanan
21.30 WIB
2.
12 10 2004
22.10 WIB
3.
12 10 2004
07.00 WIB
TTD