MORNING REPORT

Rabu, 9 September
2015
Pembimbing :
Dr. Theresia F, SpRad

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI OS
Nama
: An. D
Umur
: 12 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Tanggal masuk
: 19-08-2015
Jam masuk
: 10.10 WITA
BB
: 24 kg

09/13/15

Keluhan

ANAMNESE PENYAKIT
: Demam

RPS : Os dibawa ke IGD RS ABADI Samboja dengan

keluhan demam 1 minggu ini. Demam naik turun,
naik terutama pada sore hari. Nyeri perut (+), mual
muntah (-). Nyeri menelan (+). Lidah kotor (+).
Nafsu makan menurun 1 minggu ini. Lemas (+). Os
merasa lehernya agak kaku. Orang tua os mengaku
os agak kesulitan berbicara beberapa hari ini. Os BAK
dan BAB (+) N.
RPO

: obat penurun panas

Riwayat Penyakit

:-

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
KU

: Tampak lemah

Sensorium

: Compos Mentis, GCS : E4V5M6

TD

: 110/80 mmHg

HR

:119 x/menit

RR

: 20x/menit

Temperature
SpO2

: 37,8oC
: 98 %
4

Status Lokalisata
Kepala
Mata

: Pupil isokor ka=ki, Refleks cahaya

(+/+), Conjungtiva Anemis

(-/-), Sklera Ikterik (-/-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Mulut

: pucat (-), lidah coated, T1-T1 tenang

Telinga

: Tidak didapatkan kelainan

Leher

09/13/15

: Tidak didapatkan kelainan

Thorax
Cor
: BJ I BJ II reg,gallop (-) murmur(-)
Pulmo
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Stem fremitus ka = ki
Perkusi
: Sonor pada kedua lapangan
paru
Auskultasi : Suara pernafasan: vesikuler
Suara tambahan : Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)

09/13/15

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi: Peristaltic (+) N
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: NTE (+) , Hepar/lien tidak
teraba
Ektremitas
Atas
: Tidak dijumpai kelainan
Bawah
: Tidak dijumpai kelainan
Akral
: Hangat ,CRT <3

STATUS NEUROLOGIS
Refleks fisiologis :
R. Biceps : + meningkat
R. Triceps : + meningkat
APR
: + meningkat
KPR
: + meningkat
Refleks patologis
Babinsky : +/+
Clonus
: +/+

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin ( 19 Agustus 2015)
HASIL

NORMAL

WBC

12.700/mm3

4,0-12,0 x10^3/UL

HGB

10,1 g/dL

12,0-16,0 g/dL

HCT

34,7 %

35,0-49,0 %

PLT

510.000

150.000-450.000

MCV

69,6

80,0-97,0

MCH

20,2

MCHC

29,1

29,1
31,5-35,0

09/13/15

HASIL

NORMAL

97 mg/dl

75-180

SGOT

20 U/L

1-29

SGPT

20 U/L

1-35

KGD
sewaktu

Negatif
Tubex

09/13/15

Positif 6

10

Diagnosa Sementara
-

Susp. ME Bakterialis dd/ viral

Susp. Encephalopathy Tifosa
Typhoi Fever
Anemia Mikrositik Hipokromik

Plan
(dr. Trisia, SpA)
- IVFD D5 NS 60cc/jam (infus pump)
- Inj. Dexametason 4mg/6 jam/iv diberikan 15
menit sebelum AB masuk
- Inj. Ampicillin 1200mg/6 jam/iv
- Chloramphenicol 600mg/6 jam
- PCT 250 mg tiap 6 jam jika T38 C
- Rawat ICU
- Besok cek DR ulang
- Cek malaria, Ur/Cr, albumin, morfologi
darah tepi, urine rutin hari ini.

12.30 WITA ( pasien somnolen)

- Pasang NGT
- Diet bubur saring 1000 kal/8 jam
- Padang DC
- Monitor : balance cairan
- R/ kultur darah belum dapat dilakukan
Pasang DC urine (-) 12.45 WITA.
Loading RL 250 cc selanjutnya kembali ke
D5 NS 60 cc/jam = 18 tpm makro

Follow Up Hari ke-1 (20

Agustus 2015)
S : lemas (+), kaku di tangan dan kaki (+), demam menurun
O : Kes : Somnolen, KU : Lemah, GCS : E4, Vx, M4. Vital Sign, TD :
116/60mmHg-, HR : 80x/menit, RR
: 24x/menit, Suhu : 35C, SpO2 : 99
%.
Kepala :
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
pupil midriasis 3 cm/3 cm, isokor.
RC +/+ lambat
kaku kuduk (+)
Eks. Atas/Bawah : akral dingin

Refleks fisiologis :
R. Biceps
: + meningkat
R. Triceps
: + meningkat
APR : + meningkat
KPR : + meningkat
Refleks patologis
Babinsky
: +/+, chaddock (+/+), gordon (+/+)
Clonus : +/+, Brudzinksy I (+/+), brudzinsky II (+/+), laseque (+/+)

Ass :
- ME Bakterialis Non spesifik
dd/ Spesifik (TB ME? Typhosa?
dd/ Viral ME
- Typhoid Fever

Plan :
- Raber SpS
- Th/ teruskan
- CT Scan Otak dengan kontras
- Ro Thorax AP
- Cek urine Lengkap, elektrolit, malaria, MDT
(Morfologi Darah Tepi), Retikulosit
- Mantoux Test
- Monitor KU/VS/kesadaran

Konsul dr. Theodira, SpS, advice :

- inj. Citicolin 125mg/12 jam
- Inj. Neurosanbe amp/24 jam/i.m