PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : ________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Bukti diri/KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Ayah*/Ibu*saya dengan

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : ________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Nomor Rekam Medik :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya

TENTANG
AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN
SPO) AKREDITASI UPTD PUSKESMAS DAYUN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYUN,

Menimba a. bahwauntukmendukungterwujudnyapendokumentasiandokumen yang

ng : tertatadansesuaidenganstandarakreditasipuskesmasmakaperluditetapk
ankebijakanpenentuan format / tatanaskah (kebijakan, pedoman,
panduan, danspo) akreditasi;
b. bahwauntukmelaksanakankegiatansebagaimanadimaksudpadahuruf a,
perluditetapkanKeputusanKepalaUptdPuskesmasDayuntentangAkredita
si Format / Tata Naskah (Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dan SPO) di
UptdPuskesmasDayun.
Menging 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturanpresiden no 72 tahun 2012 tentangsistemkesehatannasional;
at :
3. SuratKeputusanMenteriKesehatan no. 128 tahun 2004
tentangKebijakanDasarPusatKesehatanMasyarakat;
4. PeraturanMenteriKesehatanNomor 75 Tahun 2014 tentangPuskesmas;
5. KeputusanMenteriKesehatanNomor 59 Tahun 2015
tentangKomisiAkreditasi FKTP;
6. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
7. Peraturanmenterikesehatan no.46 tahun 2015
tentangakreditasipuskesmas, klinikpratama, tempatpraktikmandiridokter,
dantempatpraktikmandiridoktergigi.

MEMUTUSKAN :
Menetapka :
n
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYUN TENTANG
AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN,
PANDUAN, DAN SPO) AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS DAYUN.
Kedua : Keputusanpenentuanakreditasi format / tatanaskah (kebijakan,
pedoman, panduan, danspo) akreditasi di
UptdPuskesmasDayunsebagaimanatercantumdalamlampirankeputusa
nini.
Ketiga : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan.
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di Dayun
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dayun,

AISATIA WIGUNA RAMANAL

 Lampiran1 :KeputusanKepala Uptd PuskesmasDayun
Nomor :.............
Tanggal : .............
Tentang: Akreditasi Format / Tata Naskah (Kebijakan,
Pedoman, Panduan, Dan Spo) Akreditasi
UptdPuskesmasDayun

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN DAN SOP

1. Page Lay out :

Kertas Legal
Costum size kertas Legal (with 21.59 cm dan height 33 cm)
Margin : Top : 2,5 cm ; Bottom : 2,5 cm; Left : 2,5 cm; Right : 2,5 cm
Jenistulisan : Arial
Ukurantulisan : 12
Spasi 1,5
2. Kop/KepalaSurat Logo Pemerintahan Daerah di sebelahkiriatas,
identitaspuskesmas di bagiantengah (tulisan di bold) dan logo
puskesmasdisebelahkananatas.
3. Pembukaanditulisdenganhurufkapital :
a. Kebijakan : Peraturan/KeputusanKepala (sebutkannama FKTP)
b. Nomor : Ditulissesuai system penomoran
c. Judul : ditulisjudulperaturan/keputusantentang
(dokumen di tengah (center), tulisanmenggunakanhuruf
besar)
d. Jabatanpembuatkeputusanditulissimetris, diletakkan di tengah margin
diakhiridengantandakoma (,)
4. Isi dokumen, tulisanmenggunakankecilsesuai EYD (sentence case).
5. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang, Mengingat, danMenetapkan
(hurufawalditulisdenganhurufKapitaldandiakhiridengantandabacatitikdua (:),
dandiletakkandibagiankiri.
 b. Konsideran Menimbang
diawalidenganpenomoranmenggunakanhurufkecildandimulaidengan kata
bahwa dengan b hurufkecildandiakhiridengantandabaca (;)
c. Konsideranberupaperaturanperundangandiurutkansesuaidenganhirarkitatape
rundangandengantahun yang lebihawaldisebutlebihdulu,
diawalidengannomor 1, 2, 3 dstdandiakhiridengantandabaca (;)

6. Diktum :
a. Diktum MEMUTUSKAN ditulissimetris di tengah,
seluruhnyadenganhurufkapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkansetelah kata MEMUTUSKAN
sejajardengan kata MenimbangdanMengingat,
hurufawalditulisdenganhurufKapitaldandiakhiridengantandabacatitikdua (:),
dandiletakkandibagiankiri.
c. Namakeputusansesuaidenganjudulkeputusan (kepala),
seluruhnyaditulisdenganhurufkapitaldandiakhiridengantandabacatitik (.).
7. Batang Tubuh :
a. MemuatsemuasubstansiPeraturan / SuratKeputusan yang dirumuskandalam
dictum-diktum, misalnya :
Kesatu : ...
Kedua : ...
Dst...
b. Dicantumkansaatberlakunyaperaturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutanketentuan, danperaturanlainnya.
c. Materikebijakandapatdibuatsebagailampiran.
8. Dokumenpengesahan/
penandatangananuntukkebijakanterdapatkotapenetapandokumen (Dayun)
dantanggalditerbitkandokumen, kemudianmengetahui (Kepala UPTD
PuskesmasDayun), namaKepala UPTD
PuskesmasDayun(hurufbesardanditebalkansertaditulistanpagelar).
9. DokumenpengesahanuntukSOP :namaKepala UPTD
PuskesmasDayunhurufbesardanditulisgelarbeserta NIP (disebelahkiribawah logo
puskesmas).
10. UntukSOP :NamaPuskesmasditulis UPTD PuskesmasDayun dengantulisan
Arial, Ukuran 10, spasi 1,5 sertadiletakkan di bawah Logo Pemerintahan Daerah.
11. LampiranDokumen :
Lampiran : KeputusanKepala Uptd PuskesmasDayun
Nomor:.............
Tanggal : .............
Tentang : ..
12. Page Lay out SOP :
Kertas Legal
Costum size kertas Legal (with 21.59 cm dan height 33 cm)
Margin : Top : 2,5 cm ; Bottom : 2,5 cm; Left : 2,5 cm; Right : 2 cm
Jenistulisan : Arial
 Ukurantulisan : 12
Spasi 1,5

13. Format KOP Kebijakan/SK :

PEMERINTAH KABUPATEN SIAK (Arial:11)
DINAS KESEHATAN
(Tahoma:16)
(Spasi:1,15) UPTD PUSKESMAS DAYUN
Jl. Raya Perawang-Zamrud km 69 Kec. Dayun
Telepon : 081268583569; Fax : . (Arial:10)
Email : puskesmasdayun.km69@gmail.com

14. Format Pengesahan

Ditetapkan di Dayun
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dayun,

AISATIA WIGUNA RAMANAL

15. Format KOP SOP :

(JUDUL)

No. Dokumen :
No. Revisi : Arial : 12; Spasi 1,5
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
Dr. AISATIA WIGUNA RAMANAL
UPTDPuskesmasDa
(TandaTanganKa. Puskesmas) NIP. 19771027 201001 2 001
yun

16. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jikadibutuhkan)
7. Unit Terkait
8. DokumenTerkait
9. Rekamanhistorisperubahan

17. Contohdokumenterlampir
 Lampiran 2 : KeputusanKepala Uptd PuskesmasDayun
Nomor :.............
Tanggal : .............
Tentang: Akreditasi Format / Tata Naskah (Kebijakan,
Pedoman, Panduan, Dan Spo) Akreditasi
UptdPuskesmasDayun

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Lay out :

Kertas Legal
Costum size kertas Legal (with 21.59 cm dan height 33 cm)
Margin : Top : 2,5 cm ; Bottom : 2,5 cm; Left : 2,5 cm; Right : 2,5 cm
Jenistulisan : Arial
Ukurantulisan : 12
Spasi 1,5
2. Juduldokumen di tengah (center), tulisanmenggunakanhurufbesardantebal
(bold)
3. Isi dokumen, tulisanmenggunakankecilsesuai EYD (sentence case).
4. Pendahuluan, yang berisi :
a. LatarBelakang
b. RuangLingkup
c. Tujuan
d. LandasanHukum
e. IstilahdanDefinisi (urutkansesuaiabjad)
5. LampiranDokumen :
Lampiran : KeputusanKepala Uptd PuskesmasDayun
Nomor:.............
Tanggal : .............
Tentang : ..

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Dayun,

AISATIA WIGUNA RAMANAL

CONTOH KEBIJAKAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK (Arial:11)
DINAS KESEHATAN
(Tahoma:16)
(Spasi:1,15) UPTD PUSKESMAS DAYUN
Jl. Raya Perawang-Zamrud km 69 Kec. Dayun
Telepon : 081268583569; Fax : . (Arial:10)
Email : puskesmasdayun.km69@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYUN
NOMOR : ......(sesuaitatacarapenomoran)

TENTANG(tidakadatitikdua)
AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN
SPO) AKREDITASI UPTD PUSKESMAS DAYUN (tidakhuruftebal)

KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYUN,(adakoma)

Menimb : a bahwauntukmendukungterwujudnyapendokumentasiandokumen yang

ang . tertatadansesuaidenganstandarakreditasipuskesmasmakaperluditetap
kankebijakanpenentuan format / tatanaskah (kebijakan, pedoman,
panduan, danspo) akreditasi; (awalhurufkecil, akhirtitikkoma)

b bahwauntukmelaksanakankegiatansebagaimanadimaksudpadahuruf
. a,
perluditetapkanKeputusanKepalaUptdPuskesmasDayuntentangAkredi
tasi Format / Tata Naskah (Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dan SPO)
di UptdPuskesmasDayun. (akhirtitik)
Menging : 1 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
at . (awalhurufbesar, diakhirititikkoma)
2 Peraturanpresiden no 72 tahun 2012
. tentangsistemkesehatannasional; (kedudukandiurutkandari yang
paling tinggi)
3 SuratKeputusanMenteriKesehatan no. 128 tahun 2004
. tentangKebijakanDasarPusatKesehatanMasyarakat; (akhirtitik)
MEMUTUSKAN :
Menetapka : (huruf tidak ada yang di blok/cetak
tebal)
n
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DAYUN TENTANG
AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH (KEBIJAKAN, PEDOMAN,
PANDUAN, DAN SPO) AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS DAYUN.
(hurufbesar, akhiritandatitik)
Kedua : Keputusanpenentuanakreditasi format / tatanaskah (kebijakan,
pedoman, panduan, danspo) akreditasi di
UptdPuskesmasDayunsebagaimanatercantumdalamlampirankeputusa
 nini. (Ada titik)

Ketiga : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan. (Ada titik)

Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya. (Ada titik)

Ditetapkan di Dayun
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dayun,

AISATIA WIGUNA RAMANAL

CONTOH SOP/SPO
 KOMUNIKASI VISI, MISI, TUJUAN DAN
TATA NILAI PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD TTD Dr. AISATIA WIGUNA RAMANAL

PuskesmasDayun NIP. 19771027 201001 2 001

1.Pengertian
2.Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Alat dan Bahan

6.Prosedur

7.Diagram Alir
SuratKepala
Undangan
Menginstruksikan Tata
Rapat Surat
Usaha Membuat
Puskesm
as

Masyarakat,
Penyampaian tentang Lintas
Visi, Misi, tujuan
dan Tata Nilai olehSektor
Kepaladan Lintas
Puskesmas
Program

8.Unit Terkait

9.Dokumen
Terkait
10. Rekamanhistorisperubahan
CONTOH COVER

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK

UPTD PUSKESMAS DAYUN

PEDOMAN
..
(TulisanJudulPedomanatauPanduannya
 EDISI 1

UPTD PUSKESMAS DAYUN

Jl. Raya Perawang-Zamrud km 69 Kec.Dayun; Telepon : 081268583569
Email :puskesmasdayun.km69@gmail.com