LAPORAN KASUS

Disusun oleh :
Ria Indira Burdani
Ikbal Adi Takwa A
Maria Ulfa
PEMBIMBING:
dr. Rosihan Sipayung, Sp.Pd

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT

DALAM RSU KABAN JAHE KABUPATEN KARO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2015

IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny.D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 63 Tahun
Alamat : Batu Karang
Agama : Kristen
Status : Menikah
Suku Bangsa : Karo
Tanggal pemeriksaan: 25
maret 2015

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan pasien
terus menerus sehingga pasien tidak dapat
melakukan aktivitas. Sesak pertama kali
dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1
bulan SMRS pasien sering merasa sesak dan
mudah lelah, sesak dirasakan awalnya setelah
melakukan aktivitas berat seperti bekerja di
ladang dan tidak sesak saat berbaring.

namun beberapa terakhir sesak makin

memberat dan muncul setelah pasien
beraktivitas ringan seperti jalan kaki dari
kamar tidur ke kamar mandi yang berjarak
sekitar 10 meter, pasien juga sesak dan
mudah lelah setelah melakukan aktivitas
sehari-hari seperti mandi dan menyapu.
Sesak biasanya berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien juga sering terbangun
malam hari karena sesak nafas. Pasien
selalu menggunakan 2 3 bantal ketika
tidur. Karena pasien merasa sesak nafas
jika memakai 1 bantal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang
mengalami
keluhan
yang
sama seperti pasien

Riwayat Habituasi :
pasien jarang berolahraga

Riwayat Alergi :
Tidak ada alergi obat,
debu dan makanan.
Riwayat Pengobatan :
Pasien
belum
pernah
berobat untuk keluhan
ini sebelumnya.

III PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
: T : 180/100 mmHg
N: 95 x/menit
RR : 38x/menit
Suhu : 36,5oC (Axilla)

Status Generalis
Kepala : Mesocepal
Mata : Konjungtiva Hiperemis (-/-) , Sklera
ikterik (-/-), Palpebra (+/+),
Pupil isokor (+/+)
Hidung : sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-),
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Telinga : sekret darah (-/-)
Leher :Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea(-)

Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas
: ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan bawah
: ICS IV linea midclavicula
dextra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal
sinistra
Batas kiri bawah
: ICS VI 1-2 linea axillaris anterior
sinistra
Auskultasi
: BJ I-II normal, gallop (+)
Abdomen :
Inspeksi : cembung (-), sikaktrik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Perkusi : tympani (+)

Ekstremitas
inferior
Oedema
Sianosis

superior
+/+
-/-

-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB

12,5 g/dl

Hematokrit

36,6 %

Leukosit

5.400 mm

Trombosit

240.000 mm

GDS

174 mg/dl

SGOT

35 u/l

SGPT

29 u/l

Ureum

40 mg/dl

Kreatinin

1,2 mg/dl

Rontgen Thorak

DIAGNOSIS
BANDING :
Congestif Heart
Failure
Cor Pulmonal

DIAGNOSIS
KERJA:
Congestif
heart failure

 Tata laksana
tirah baring setengah duduk
oksigen 2 4 l/i
IVFD RL + 2 amp aminophilin 24 jam / kolf
Bolus aminophilin dalam 10 cc
aquabidest ( bolus 10 menit )
inj. Furosemid 2 amp, lanjut 2 x 1 amp i.v
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v
Aspilet 4 tab gerus telan, lanjut 2 x 1 tab
CPG 4 tab gerus telan, lanjut 1 x 1 tab
Antasid 3 x 1 cth

Tinjauan Pustaka
Definisi Congestif Heart Failure
(Gagal Jantung Kongestif)
Adalah : keadaan patofisiologis
ketika jantung sebagai pompa
tidak
mampu
memenuhi
kebutuhan
darah
untuk
metabolisme jaringan.

Etiologi
Penyebab tersering gagal
jantung kiri adalah,
hipertensi sistemik, penyakit
katup mitral atau aorta,
penyakit jantung iskemik.
penyebab tersering gagal
jantung kanan adalah, gagal
ventrikel kiri yang
menyebabkan kongesti paru dan
peningkatan tekanan arteri
pulomonalis.

Patofisiologi

DIAGNOSA

TATA LAKSANA

PROGNOSIS
Kelas

Definisi
Tidak ada tanda gagal jantung kongestif, tidak ada tanda
dekompensasi cordis

Proporsi

Mortalitas(%

pasien

40-50%

30-40%

17

Ada gagal jantung, + S3 gallop dan/atau ronki basah di basal

II

paru, hipertensi vena pulmonal. Kongesti paru dengan ronki

basah pada setengah lapangan paru bawah

III

Gagal jantung yang berat. Edema paru akut/ oedem paru frank
dengan ronki yang menyebar diseluruh lapangan paru

10-15%

30-40

5-10%

60-80

Syok kardiogenik. Tanda meliputi hipotensi (tekanan darah

IV

sistolik 90 mmHg) dan ada vasokontriksi perifer seperti

oliguria, sianosis, dan diaphoresis.

TERIMA
KASIH