FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA
JAKARTA TIMUR

Nama Mahasiswa: Vonny Christy

Tanda Tangan

Nim

: 11-2013-076

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Suryantini, Sp.PD

....................

Dr. Widodo, Sp.PD-KGH

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 3 Maret 1945 (70 thn)

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Komp. Kodam jaya

Masuk RS

: 6 April 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Alloanamnesis dan Rekam Medis
Tanggal: 6 April 2015
Jam: 20.30 WIB
Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang dengan keluhan sesak napas sejak tadi pagi sebelum masuk rumah sakit.
Sesak dirasakan semakin memberat dan OS hanya bisa duduk karena ketika berbaring sesak
dirasakan sangat berat. OS merasakan adanya pusing seperti mau pingsan. OS juga merasa
adanya mual tanpa disertai muntah. OS merasa adanya bengkak pada kedua kaki. OS merasa
tidak adanya nyeri pada dada. Os juga tidak merasa adanya demam. OS merasa beberapa hari
ini sulit tertidur pada malam hari. OS buang air kecil sedikit-sedikit dan buang air besar dua
hari sekali dengan warna kuning dan konsistensi lunak sedang.
OS memang rutin melakukan cuci darah setiap hari Selasa dan hari Jumat. OS sudah
rutin cuci darah sejak November 2014 (6 bulan) dan tidak terdapat keluhan selama cuci darah
berlangsung. Sebelum melakukan cuci darah OS mengaku sering merasa gatal-gatal pada
seluruh tubuh tetapi setelah rutin cuci darah gatal-gatal pada kulit menghilang. OS meminum
obat rutin seperti ISDN 35 mg, curcuma 21, ostriol 2 tablet setiap selesai cuci darah,
CaCO3 31, clonidin 20,15mg, irbisartan 1300mg yang diberikan, tetapi obat habis tadi
pagi sebelum masuk rumah sakit dan OS tidak meminum obat lagi.
OS sebelum cuci darah memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol dan hanya
berobat ke dokter klinik dekat rumah ketika merasa sakit kepala, tetapi setelah cuci darah
enam bulan lalu OS mengatakan rajin kontrol ke dokter dan sudah kontrol ke dokter spesialis
gizi juga untuk diet makanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( + ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain:

(-)

( - ) Kecelakaan
Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu

(tahun)
-

Kelamin
Laki- laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan

Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal

Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
+
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan
Saudara kandung
-

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( + ) Rambut

( - ) Keringat malam

( + ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma

( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
(- ) Bibir

(- ) Lidah kotor

(- ) Gusi

(- ) Gangguan pengecap

(- ) Selaput

(- ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Nyeri dada

( + ) Sesak napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( + ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna teh

( - ) Nyeri perut, kolik

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( + ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Kencing berwarna teh

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( + ) Bengkak (kedua tungkai kaki)

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 65 kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah

( + ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh : ( - ) Dokter

( + ) Bidan

( - ) Dukun

( - ) R.S. Bersalin
( - ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis

( - ) BCG

( + ) Polio

( - ) Tetanus

( - ) Campak

( - ) DPT

Kesan: OS hanya ingat pernah menerima imunisasi polio sewaktu kecil.

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3x/hari

Jumlah / Hari

: sedikit

Variasi / Hari

: sedikit bervariasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( - ) SD

( + ) SMP

( - ) SLTA

( - ) Sekolah Kejuruan

( - ) Akademi

( - ) Universitas

( - ) Kursus

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal: 6 April 2015
Jam: 20.30 WIB
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 154 cm

Berat badan

: 65 kg

Keadaan Umum

: Tampak sakit berat

Tekanan darah

: 240/150 mmHg

Nadi

: 98 x/menit

Suhu

: 36,20 C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 32 kali per menit, abdominal-thorakal

Keadaan gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: Tidak ada

Udema

: Kaki kanan dan kaki kiri

Habitus

: Aplopekticus

Mobilitas (Aktif / Pasif)

: Aktif dengan bantuan

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Warna

: Sawo matang

Jaringan parut

: Tidak ada

Kulit

Pertumbuhan rambut : Distribusi rambut baik dan merata

Suhu raba

: Hangat

Keringat

: Umum (+)

Lapisan lemak

: Merata

Effloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak tampak pelebaran

Lembab/kering

: Kering

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Edema

: Kaki kanan dan kaki kiri

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tenang

Rambut

: Merata, beruban

Simetri muka

: Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Enopthalmus

: tidak ada

Kelopak

: oedem ( - )

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis -/-

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik -/-

Gerakan mata

: aktif

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Nystagmus

: tidak ada

Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran

: utuh, intak (+)

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Telinga

Mulut
Bibir

: lembab

Langit-langit

: tidak ada kelainan

Gigi geligi

: utuh

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak ada atrofi papil

Tonsil

: T1-T1

Bau pernapasan

: tidak ada

Trismus

: tidak ada

Selaput lendir

: normal

Leher
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5+2 cmH2O

Deviasi Trachea

: tidak ada

Bentuk

: simetris, sela iga normal

Pembuluh darah

: tidak tampak vena kolateral

Buah dada

: simetris

Dada

Paru-paru
Inspeksi

Kiri

Depan
Belakang
Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dan

dinamis
dinamis
Kanan Simetris dalam keadaan statis dan Simetris dalam keadaan statis dan
Palpasi

Kiri

dinamis
Tidak ada benjolan

dinamis
Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Kanan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Perkusi
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri
- Suara vesikuler
-

Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler
-

Wheezing ( - ),Ronki ( -)

Kanan

Suara vesikuler

Suara vesikuler

Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba pada ICS V 2 cm lateral garis mid-clavicularis kiri
Batas atas: ICS III linea parasternal kiri

Perkusi

Batas kanan: ICS IV linea parasternal kanan

Auskultasi

Batas kiri: ICS VI 1cm lateral linea midklavikula kiri

BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Datar, pembuluh darah ( - )

Palpasi

: Dinding perut : supel, nyeri tekan ( - )

Hati

: tidak teraba adanya pembesaran

Limpa

: tidak teraba adanya pembesaran

Ginjal

: Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA

(-)
Perkusi

: timpani, shifting dullness ( - )

Auskultasi

: bising usus (+) 4x/menit

Refleks dinding perut

: baik

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak ada indikasi

Anggota gerak
Lengan
Otot

Kanan

Kiri

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

eutrofi

eutrofi

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Lain-lain

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

Tungkai dan kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

eutrofi

eutrofi

Otot
Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Lain-lain

edema

edema

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Refleks patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+

+
+
+
+

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak ada indikasi
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 6 April 2015

Hb

: 10,4 g/dL

Ht

: 31%

Leukosit

: 8.900/mm3

Trombosit

: 241.000/mm3

Ureum

: 192 mg/dl

Kreatinin

: 8,54 mg/dl

GDN

: 124 mg/dl

Kalium

: 5,1 mmol/L

Natrium

: 140 mmol/L

Kalium

: 104 mmol/L

D. RINGKASAN
OS Ny. E datang dengan keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak pagi
sebelum masuk rumah sakit. OS merasakan mual tanpa disertai muntah, sakit kepala. OS
memang memiliki jadwal rutin hemodialisa satu minggu dua kali dan mempunyai tekanan
darah tinggi. Obat rutin yang diminum OS sudah tidak diminum sejak tadi pagi karena habis
dan OS belum kontrol ke dokter lagi. OS tidak merasakan nyeri dada. OS meminum obat
rutin seperti ISDN 35 mg, curcuma 21, ostriol 2 tablet setiap selesai cuci darah, CaCO3
31, clonidin 20,15mg, irbisartan 1300mg yang diberikan.
Pemeriksaan jasmani ditemukan tekanan darah 240/150 mmHg, nadi 98 x/menit, suhu
36,20C, pernapasan 32 kali per menit, SpO2 99%. Terdapat oedem pada kedua tungkai.
Hasil pemeriksaan laboratorium Hb

10,4 g/dL, Ht 31%, Ureum 192 mg/dl, kreatinin 8,54

mg/dl.
E. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja: Chronic Kidney Disease stage 5 on Hemodialisa
Hipertensi Emergency
Dasar diagnosis:

Gejala klinis sesak napas, oliguria sampai anuria, edema pada kedua tungkai kaki,

mual, sakit kepala, riwayat hipertensi tidak terkontrol selama 5 tahun.

Pemeriksaan penunjang terdapat peningkatan kadar ureum 192 mg/dl dan kreatinin

8,54 mg/dl yang hasil penghitungan GFR=6,28, Hb 10,4 g/dl

Tekanan darah 240/150 dengan terdapat kelainan pada ginjal.

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Edema paru karena pada keluhan awal terdapat sesak yang berat
2. Congestive heart failure karena terdapat sesak napas disertai dengan hipertensi yang
tidak terkontrol
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Foto thorak PA untuk melihat edema pulmonal
2. EKG/ECHO untuk melihat kelainan pada jantung

H. RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Isosorbite Dinitrat 5 mg S3 dd1

Calsitriol 0,25 mg S2 dd 1
CaCO3 S3 dd 1
Curcuma S2 dd 1
Clonidine 0,15 mg S2 dd 1
Irbesartan 300 mg S1 dd 1

Non Medikamentosa
-

Bedrest
Evaluasi diet dengan rendah protein 0,6-0,8 mg/kgbb/hari, rendah garam, kalium dan

fosfat
Evaluasi tanda-tanda vital

Edukasi :
-

Menjelaskan kondisi pasien, penyakit dan hasil lab kepada pasien dan keluarganya
Menjelaskan mengapa pasien perlu rawat inap dan kapan pasien dapat mulai rawat
jalan

Menjelaskan mengenai pentingnya meminum obat secara teratur dan kontrol kembali

sebelum obat habis

Menjelaskan kepada pasien mengenai diet makanan dan minuman yang boleh dan

tidak boleh dimakan serta takaran penyajiannya

Meningkatkan kondisi tubuh dengan menjaga higienitas lingkungan termasuk
ventilasi dan pencahayaan rumah.

I. FOLLOW UP
7 April 2015
S: sakit kepala (+), sesak (-), mual (-), muntah (-), tidak bisa tidur (+)
O: TD: 176/122 mmHg, N: 94 kali/menit, RR: 26 kali/menit, SpO2: 97%
Pulmo SN vesikuler, rh -/A: CKD on HD dengan hipertensi emergency
P: HD hari ini
Terapi lanjut
Hasil labolatorium
Hb

: 8,6 gr%
: 7.900/mm3

Lekosit
Ht

: 28%

Trombosit

: 242.000 ribu/mm3

Bilirubin total

: 1,0 mg/dl

Bilirubin direct

: 0,2 mg/dl

Bilirubin indirect

: 0,8 mg/dl

Protein total

: 5,8 gr%

Alkali phospatase

: 93 u/l

SGOT

: 21 u/l

SGPT

: 15 u/l

Cholesterol

: 253 mg%

Trigliserid

: 150 mg%

Ureum

: 143 mg%

Kreatinin

: 8,76 mg%

Asam urat

: 7,3 mg/dl

Gula darah puasa

: 73 mg/dl

J. PENCEGAHAN
-

Edukasi pasien agar teratur hemodialisa, minum obat teratur, diet makanan dan
minuman

K. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad malam

Ad functionam

: Dubia ad malam

Ad sanationam

: Dubia ad malam