Laporan Pagi

Warkah Sanjaya
406138133

Identitas pasien
Nama : tn. M
Umur : 66 tahun
Alamat : Damaran 03/01 Kudus
Pekerjaan : Pensiunan

Riwayat Medis
Keluhan Utama : Sesak napas dan Nyeri dada
Keluhan tambahan : mual (+), muntah (+), nyeri ulu
hati

Riwayat medis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada
sejak 1 jam SMRS, pasien sudah merasakan nyeri dada sejak 1
bulan yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, dan timbul
ketika sedang beristirahat maupun beraktivitas,nyeri yang
dirasakan biasanya berkisar sekitar 15 menit, dan diikuti
dengan perasaan sesak napas, sesak napas sudah dirasakan
pasien sejak 2 bulan yang lalu, sesak yang dirasakan
memberat saat beraktivitas, mual (+), Muntah (+)

Riwayat Kebiasaan
Riw. Makanan : Suka makan daging dan makanan
bersantan
Riw olahraga : Pasien jarang berolahraga

Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
TD : 140/60
Nadi : 75 x/menit
Suhu : 36,8oC
SpO2 : 95
GDS : 92
GCS : 15

RPD
Riw.
Riw.
Riw.
Riw.
Riw.
Riw.

DM (-)
HT (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit paru (-)
Alergi (-)
Penyakit hati (-)

PF
Kepala : normocephale
Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Mata : CA-/-, SI-/-, pupil isokor diameter 3mm, refleks cahaya
langsung dan tdk langsung +/+
Cor :
I : pulsasi ictus cordis tidak tampak
P: teraba pulsasi ictus cordis di ics V MCL, 3 cm, kuat
P : Batas jantung kanan ICS V PSLD
Pinggang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS V MCLS + 2cm ke lateral
A: BJ I & II reguler, Murmur -, gallop -

PF
Pulmonal : I: simetris, retraksi (-)
P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri
P : sonor di seluruh lapang paru
A : SDV +/+, Wh -/-, Rh -/ Abdomen : I: flat
A : BU (+)
P : Supel, hepatomegali (-), Splenomegali (-), Nyeri tekan (+)
di ulu hati
P : timpani
Ekstremitas : Oedema -/-/-/-, akral hangat

EKG

Kesan: LVH, Iskemia

Foto Thorax

Kesan: Kardiomegali
(LVH)

Diagnosis kerja
Initial assesment :
ACS: Unstable Angina
Hipertensi Grade I
Susp. Heart Failure
Dispepsia

Plan Diagnostic
Monitor EKG
Pemeriksaan lab:

Darah Rutin,
CKMB,
Kolesterol (Kolesterol total, HDL, LDL, Trigliserida)
Elektrolit (Ca, K, Cl, Mg)

Plan Terapi
Gaya hidup :
mulai berolahraga ringan seperti berjalan kaki ketika keadaan sudah stabil
Tidak dianjurkan bekerja atau aktivitas berat
Pengaturan berat badan
Primary goal : pengurangan 7%-10% total bb selama 6-12 bulan
Ultimate goal : BMI < 25kg/m2 dan lingkar pinggang <90cm

Diet

Diet rendah garam (RG1)

Lemak jenuh <7% dari kalori, kolesterol ,200mg/hari
Meningkatkan asupan serat larut (10-25 g/hari)
Restriksi kalori (500-1000 kal/hari)

Plan Terapi
Infus RL 20 tpm
Aminophilin 350mg 3 x tab
Ramipril 2,5 mg 1 x 1
ISDN 5g 1 x 1
Aspirin 80mg 2 x 1
Inj. Ranitidine 2 x 1amp

Plan edukasi
Menjelaskan mengenai penyakitnya dan untuk
menghindari faktor pencetus
Istirahat yang cukup
Diet seimbang dan perubahan gaya hidup

Terima kasih