Case Report Session

LAPORAN JAGA AKUT

TANGGAL 05 SEPTEMBER 2013

Identitas Pasien
Nama
: M.A
Umur
: 6 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa
: Sunda

Anamnesis (Alloanamnesis diberikan oleh ibu

kandung)
Seorang pasien laki-laki berumur 6 bulan masuk
Bangsal Akut Anak RS. Dr.M.Djamil Padang
tanggal 04 September 2013 pukul 16.45 Wib
dengan :
Keluhan Utama :
Muntah sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam 6 hari yang lalu, selama 3 hari, tinggi, hilang
timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat
Muntah sejak 20 jam yang lalu, frekuensi 6 kali, jumlah
1/4-1/3 gelas per kali, berisi ASI, tidak menyemprot
Batuk tidak ada, pilek tidak ada
Sesak napas tidak ada
BAB warna dan konsistensi biasa
BAK warna dan jumlah biasa
Saat ini anak hanya minum ASI
Berat badan 7.7 kg ditimbang 1 bulan yang lalu
Anak dibawa berobat ke puskesmas, dan dirujuk dengan
keterangan kejang demam kompleks e.c GEA dehidrasi
sedang-berat dengan terpasang infus

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit yang sama
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
keluhan yang sama
Riwayat Kehamilan Ibu
Selama hamil ibu tidak menderita penyakit berat,
tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah
mendapat penyinaran, kontrol teratur ke bidan,
kehamilan cukup bulan.

Riwayat Kelahiran
Lahir spontan, cukup bulan, ditolong dokter
Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir
3000 gram, panjang badan lupa
Tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir
Riwayat Imunisasi
BCG : 0 bulan, scar (+)
DPT : 2, 4 bulan
Polio : 0, 2, 4 bulan
Hepatitis B : 0,1 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Perkembangan fisik :
tertawa
: 1 bulan
miring
: 4 bulan
tengkurap
: 6 bulan
duduk
: merangkak
: berdiri
: lari
: gigi pertama
: bicara satu suku kata : perkembangan fisik dan mental baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara
Ibu tamat SMA, tidak bekerja. Ayah tamat SMA,
bekerja sebagai petani dengan penghasilan Rp
1-2 juta/ bulan.
Riwayat Perumahan dan Lingkungan
Tinggal di rumah permanen, pekarangan ada,
sumber air minum dari air galon, buang air
besar di WC dalam rumah, sampah dibakar.
Kesan
: Sanitasi dan higiene cukup

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: sadar
TD
: 90/60 mmhg
Frekuensi nafas
: 38 x/menit
Nadi
: 102 x/menit
Suhu
: 36.8C
Berat badan : 8.2 kg
Tinggi badan
: 68 cm

Sianosis
Edema
Anemis
Ikterik

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Status Gizi :
BB/U
: 103 %
TB/U
: 101 %
BB/TB
: 100%
Kesan
: Gizi baik

Pemeriksaan Sistemik :
Kulit : Teraba hangat, turgor kulit kembali
cepat
Kepala : Bentuk bulat simetris,
Rambut hitam tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor 2mm/2mm, Refleks cahaya
+/+ normal.
Telinga : Tidak ditemukan kelainan.

Hidung
: Tidak ditemukan kelainan
Tenggorok : Tonsil T -T , hiperemis, faring
1
1
hiperemis
Mulut
: Mukosa mulut dan bibir
basah. sianosis sekitar mulut
tidak ada
Leher
: Tidak ditemukan kelainan
KGB
: Tidak teraba pembesaran
KGB

Dada
Paru :
Inspeksi : Normochest, retraksi tidak ada.
Palpasi
: Fremitus sama kiri dan kanan.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi : vesikuler, ronki tidak ada, wheezing
ada.
Jantung
:
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi
: Iktus teraba di linea midclavicularis
sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung atas: RIC II, kanan:
LSD, kiri: 1 jari medial LMCS RIC V
Auskultasi : Irama jantung teratur, bising tidak
ada.

Perut
Inspeksi

: Distensi tidak ada

Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal

Punggung

: Tidak ditemukan kelainan.

Alat Kelamin

: Tidak ditemukan kelainan.

Ekstremitas
baik,

: Akral hangat, refilling kapiler

Patologis-/-

Refleks fisiologis +/+, Refleks

DIAGNOSIS KERJA
Susp. epilepsi

TERAPI
ASI 8 X 100 cc
Infus KaEN 1B 4 tts/1 makro
RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah lengkap
Elektrolit
GDR
EEG

Follow Up tanggal 05 September 2013

S/

Muntah 1 kali, jumlah 5 sdm, berisi ASI

Demam (+)
Masih kuat menyusu
sesak napas tidak ada
BAK ada warna dan jumlah biasa
BAB warna dan konsistensi biasa

O/ KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Sadar
TD : 90/60 mmhg
Nadi : 110 x/menit
Nafas:36 x/menit
Suhu
:37,8 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Kulit : teraba hangat, turgor kembali cepat
Paru : Vesikuler, Ronchi tidak ada,
Wheezing tidak ada
Jantung : Irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
: Distensi (-), Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat,refilling kapiler baik

Terapi/
ASI 8 x 100 cc
Infus KaEN 1B 4 tts/1 makro

TERIMA KASIH