FORMULIR PERMOHONAN

PEMBATALAN POLIS ASURANSI JIWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nomor Polis

: ____________________________________________________________________________________

Nama Pemegang Polis

: ____________________________________________________________________________________

Nama Sesuai Polis

: ____________________________________________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

No. Telpon & e-mail

: ____________________________________________________________________________________

Dengan ini saya bermaksud untuk MEMBATALKAN POLIS ASURANSI JIWA tersebut diatas. Bersama ini saya lampirkan
Fotocopy kartu Identitas Diri
Polis beserta buku polis Asli / Sertifikat Asli

Saya setuju dengan syarat pembatalan yang berlaku dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Mega Indonesia dari segala tuntutan sehubungan dengan
pengajuan asuransi tersebut diatas.

_________________ , _________ / ________ / _________

Nama & tanda Tangan Pemegang Polis

Diperiksa,

Nama & Tanda Tangan

Catatan : Biaya pembatalan Polis adalah Rp. 20.000,-

PT. Asuransi Jiwa Mega Indonesia, Menara Bank Mega Jl. Kapten Tendean 12-14A lt. 6, Jakarta 12790
Telp : 021-7975000 (hunting) / Fax : 021 79187100/ www.ajmegaindonesia.co.id

Disetujui,

Nama & Tanda Tangan