Anda di halaman 1dari 35

Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama mahasiswa :

Tempat Praktik

NIM

Tanggal Praktik

A. Identitas Klien
B. Nama
:
C. Usia
:
D. Jenis Kelamin
:
E. Alamat
:
F. Nama Orang Tua :
G. Pekerjaan
:
H. Pendidikan :
I. Agama
:
J. Suku
:
K.
L. Satus Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Saat MRS
M.
N.
O.
Saat Pengkajian

No. Register
:
Tanggal Masuk
:
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :

P.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Lama Keluhan
:
Kualitas Keluhan
:
Faktor Pencetus
:
Faktor Pemberat
:
Upaya Yang Telah Dilakukan
:
Diagnose Medis
:
Q.
R. Riwayat Kesehatan Saat Ini
S.
T.
U.
V.
W.
X.
Y.
Z.
AA.
AB.
AC.
AD.
AE. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu)
b. Operasi (jenis dan waktu)
c. Penyakit
Kronik
:
Akut
:

:
:

d. Terakhir MRS
:
2. Alergi:
AF.
AG. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal
:
AH.
2. Natal
:
AI.
3. Postnatal
:
AJ.
4. Imunisasi
:
AK.
AL.
AM. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Pertumbuhan
AN.
AO.
AP.
2. Perkembangan
AQ.
AR.
AS.
AT.
AU. Riwayat Keluarga
AV.
AW.
AX.
AY.Genogram :
AZ.
BA.
BB.
BC.
BD.
BE.
BF.
BG.
BH.
BI.
BJ. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan
:
2. Bahaya Kecelakaan
:
3. Polusi
:
4. Ventilasi
:
5. Pencahayaan
:
BK.
BL.Pola Aktifitas
BM. Jenis
BP.
Makan/minum
BS.
Mandi
BV.
Berpakaian
BY.
Toileting
CB.
Mobilitas
ditempat tidur

BN.

Rumah
BQ.
BT.
BW.
BZ.
CC.

BO.

Rumah Sakit
BR.
BU.
BX.
CA.
CD.

CE.
Berpindah dan
berjalan
CH.
CI. Pola Nutrisi
CJ.
Jenis
CM. Jenis
Makanan
CP.
Frekuensi
Makan
CS.
Porsi
yang
Dihabiskan
CV.
Komposisi
Menu
CY.
Pantangan
DB.
Nafsu Makan
DE.
Jenis
Minuman
DH. Frekuensi
Minum
DK.
Jumlah
minuman
DN.
DO. Pola Eliminasi
1. BAB
DP.
Jenis
DS.
Frekuensi
DV.
Konsisten
si
DY.
Warna/Ba
u
EB.
Kesulitan
EE.
Upaya
Menangani
EH.
2. BAK
EI.
Jenis
EL.
Frekuensi
EO.
Konsisten
si
ER.
Warna/Ba
u
EU.
Kesulitan
EX.
Upaya
Menangani
FA.
FB.
FC.
FD.

CF.

CK.

Rumah
CN.

CL.

Rumah Sakit
CO.

CQ.

CR.

CT.

CU.

CW.

CX.

CZ.
DC.
DF.

DA.
DD.
DG.

DI.

DJ.

DL.

DM.

DQ. Rumah
DT.
DW.

EJ.

CG.

DR.

Rumah Sakit
DU.
DX.

DZ.

EA.

EC.
EF.

ED.
EG.

Rumah
EM.
EP.

EK.

Rumah Sakit
EN.
EQ.

ES.

ET.

EV.
EY.

EW.
EZ.

FE. Pola Istirahat Tidur


1. Tidur Siang
FF.
Jenis
FI.
Lama Tidur
FL.
Kenyamanan
Setelah Tidur
FO.
2. Tidur Malam

FG.

FP.
Jenis
FS.
Lama Tidur
FV.
Kenyamanan
Setelah Tidur
FY.
Kebiasaan
Sebelum Tidur
GB. Kesulitan
GE.
Upaya
Menangani
GH.
GI. Pola Kebersihan Diri

FQ.

Rumah

FH.

Rumah Sakit
FK.
FN.

FR.

FT.
FW.

Rumah Sakit
FU.
FX.

FZ.

GA.

GC.
GF.

GD.
GG.

FJ.
FM.

Rumah

GJ.
Jenis
GK.
Rumah
GL.
Rumah Sakit
GM. Mandi
GN.
GO.
GP.
Frekuensi
GQ.
GR.
GS.
Menggunakan
GT.
GU.
Sabun
GV. Keramas
GW.
GX.
GY.
Frekuensi
GZ.
HA.
HB.
Penggunaan
HC.
HD.
Shampoo
HE. Menggosok
HF.
HG.
Gigi
HH. Frekuensi
HI.
HJ.
HK.
Penggunaan
HL.
HM.
Pasta Gigi
HN. Frekuensi Ganti
HO.
HP.
Baju
HQ. Frekuensi
HR.
HS.
Memotong Kuku
HT.
Kesulitan
HU.
HV.
HW. Upaya Mengatasi
HX.
HY.
HZ.
IA. Pola Koping Keluarga
1. Pengambilan Keputusan :
2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit:
IB.
IC.
ID.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah
:
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan
:
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit
:

IE.
IF. Konsep Diri
1. Gambaran diri
:
2. Ideal diri
:
3. Harga diri :
4. Peran
:
5. Identitas diri
:
IG.
IH. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga
:
2. System pendukung keluarga
:
3. Kesulitan dalam keluarga :
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
anak di rumah sakit :
5. Upaya yang dilakukan
:
II.
IJ.
IK. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
IL.
Kesadaran
:
Tanda-tanda Vital
:
IM.
Tekanan darah
:
mmHg
IN.Nadi
:
x/Menit
0
IO.Suhu
:
C
IP. RR
:
x/Menit
Tinggi Badan :
cm
Berat Badan :
IQ.
2. Kepala & Leher
a. Kepala
IR.
IS.
b. Mata
IT.
IU.
c. Hidung
IV.
IW.
d. Mulut & Tenggorokan
IX.
IY.
e. Telinga
IZ.
JA.
f. Leher
JB.
JC.
JD.
3. Thorak & Dada
a. Jantung
Inspeksi
:
JE.

Kg

Palpasi
:
JF.
Perkusi
:
JG.
Auskultasi :
JH.
JI.
b. Paru
Inspeksi
:
JJ.
Palpasi
:
JK.
Perkusi
:
JL.
Auskultasi :
JM.
4. Payudara & Ketiak
JN.
JO.
5. Punggung & Tulang Belakang
JP.
JQ.
6. Abdomen
Inspeksi
:
JR.
Palpasi
:
JS.
Perkusi
:
JT.
Auskultasi
:
JU.
JV.
7. Genitalia & Anus
Inspeksi
:
JW.
JX.
Palpasi :
JY.
8. Ekstremitas
Atas
JZ.
KA.
Bawah
KB.
KC.
KD.
9. System Neurologi
KE.
KF.
KG.
10.Kulit & Kuku
Kulit

KH.
KI.
Kuku
KJ.
KK.
KL. Hasil Pemeriksaan Penunjang
KM.
KN.
KO.
KP.
KQ.
KR.
KS.
KT.
KU.
KV.
KW.
KX.
KY.
KZ.
LA.
LB.
LC.
LD.
LE.
LF.
LG.
LH.
LI.
LJ.
LK. Terapi
LL.
LM.

LN.
LO.
N

ANALISA DATA
LR.

LP.Data

LQ.

Etiologi

M
asalah
LS.keperawa
tan

LT.

LU.

LV.

LX.
LY.

LW.

LZ.
MA.

MB.
N

MC.

Data

ANALISA DATA
MD.

Etiologi

ME.

M
asalah

MG.

MH.

MI.
MJ.

MM.
MN.

ANALISA DATA

MF.
ke
perawata
n
MK.
ML.

MR.

MO.
N
MT.

MP.
MU.

Data

MQ.
MV.
MW.

Etiologi

M
asalah
MS.
ke
perawata
n
MX.
MY.

MZ.

NA.
NB.
N

ANALISA DATA
NE.

NC.

Data

ND.

Etiologi

M
asalah
keperawa
tan

NF.

NG.

NH.
NI.

NL.
NM.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NN.
(BERDASARKAN PRIORITAS)
NO.
Ruang
:
NP. Nama Pasien:

NJ.
NK.

NQ.
NR.
N

Diagnosa
:
NS.
NT.
Tangg
al
Mu
ncu
l

NW.

NX.

Diagnosa Keperawatan

NY.

NU.
Tang
ga
l
Te
ra
ta
si
NZ.

OB.

NV.
Tand
a
T
a
n
g
a
n
OA.

OC.
OD.
OE.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

OF.
OG.

Tujuan :

OH.
OI. Kriteria Hasil :
OJ.
OK.

NOC

OL.
N

OM.

OS.

OT.

Indikator

OZ.
PA. Keterangan Penilaian :
PB.
PC.
PD.
PE.
PF.
PG.

1
2

PH.

Intervensi NIC :

PI.
PJ.
PK.
PL.
PM.

4
5

:
:
3
:
:

ON.
1

OO.
2

OP.
3

OQ.
4

OR.
5

OU.

OV.

OW.

OX.

OY.

PN.
PO.
PP.
PQ.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

PR.
PS.Tujuan :
PT.
PU.

Kriteria Hasil :

PV.
PW.

NOC

PX.
N

PY.

QE.

QF.

Indikator

QL.
QM.
QN.
QO.
QP.
QQ.
QR.
QS.

Keterangan Penilaian :

1
2
:
4
5

QT.Intervensi NIC :
QU.
QV.
QW.
QX.

:
:
:
:

PZ.
1

QA.
2

QB.
3

QC.
4

QD.
5

QG.

QH.

QI.

QJ.

QK.

QY.
QZ.
RA.
RB.
RC.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

RD.
RE.

Tujuan :

RF.
RG.

Kriteria Hasil :

RH.
RI. NOC
RJ.
N

RK.

RQ.

RR.

Indikator

RX.
RY. Keterangan Penilaian :
RZ.
SA.
SB.
SC.
SD.
SE.

1
2
3
4
5

SF. Intervensi NIC :


SG.
SH.
SI.

:
:
:
:
:

RL.
1

RM.
2

RN.
3

RO.
4

RP.
5

RS.

RT.

RU.

RV.

RW.

SJ.
SK.
SL.
SM.
SN.
SO.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

SP.
SQ.

Tujuan :

SR.
SS.Kriteria Hasil :
ST.
SU.

NOC

SV.
N

SW.

TC.

TD.

Indikator

TJ.
TK.Keterangan Penilaian :
TL.
TM.
TN.
TO.
TP.
TQ.

:
2
3
4
:

TR.Intervensi NIC :
TS.
TT.

:
:
:

SX.
1

SY.
2

SZ.
3

TA.
4

TB.
5

TE.

TF.

TG.

TH.

TI.

TU.
TV.
TW.
TX.
TY.
TZ.
UA.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4

UB.
UC.

Tujuan :

UD.
UE.

Kriteria Hasil :

UF.
UG.

NOC

UH.
N
UO.

UI.Indikator

UP.

UV.
UW.
UX.
UY.
UZ.
VA.
VB.
VC.
VD.
VE.

Keterangan Penilaian :
2
4

1
:
3
:
5

:
:
:

Intervensi NIC :

UJ.
1

UK.
2

UL.
3

UM.
4

UN.
5

UQ.

UR.

US.

UT.

UU.

VF.
VG.
VH.
VI.
VJ.
VK.
VL.
VM.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 5

VN.
VO.

Tujuan :

VP.
VQ.

Kriteria Hasil :

VR.
VS.

NOC

VT.
N

VU.

WA.

WB.

Indikator

WH.
WI.Keterangan Penilaian :
WJ.
WK.
WL.
WM.
WN.
WO.

:
2
3
4
5

WP.

Intervensi NIC :

:
:
:
:

VV.
1

VW.
2

VX.
3

VY.
4

VZ.
5

WC.

WD.

WE.

WF.

WG.

WQ.
WR.
WS.
WT.
WU.
WV.

WW.
WX.
WY.
WZ.
XA.
Tgl

Nama Klien
Diagnosa Medis
XB.
No.
D
x
K
e
p

XC.
Ja

IMPLEMENTASI

Tanggal Pengkajian :
:

XD.

Tindakan Keperawatan

XE.

Respon Klien

XF.

T
TD &
Nama
Teran
g

XG.

XH.

XI.

XJ.

XK.

XM.
XN.
XO.
XP.
XQ.
Tgl

Nama Klien
Diagnosa Medis
XR.
No.

XS.
Ja

XL.

IMPLEMENTASI

Tanggal Pengkajian :
:

XT.

Tindakan Keperawatan

XU.

Respon Klien

XV.

T
TD &

XW.

D
x
K
e
p
XX.

Nama
Teran
g

XY.

XZ.

YA.

YC.

IMPLEMENTASI

YB.

YD.
Nama Klien
YE.Diagnosa Medis
YF.
YG.
YH.
YI.
Tgl
No.
Ja
D
x
K
e
p

:
:

Tanggal Pengkajian :
YJ. Tindakan Keperawatan

YK.

Respon Klien

YL.

T
TD &
Nama
Teran
g

YM.

YN.

YO.

YP.

YQ.

YS.
YT.H
ar
i/
Ta
n

YU.
No
D
x
K

YR.

EVALUASI
YV.

Evaluasi

YW.
Tanda
Ta
ng
an

g
g
al
/
Ja
m

e
p

YX.

YY.

YZ.
ZA.
ZB.
ZC.
ZD.
ZE.
ZF.
ZG.
ZH.
ZI.
ZJ.
ZK.
ZL.
ZM.
ZN.
ZO.
ZP.
ZQ.
ZR.
ZS.
ZT.
ZU.
ZV.
ZW.
ZX.
ZY.
ZZ.
AAA.
AAB.
AAC.
AAD.

S:

O:

AAR.

AAS.
AAT.
AAU.
Hari/
Ta
n
g
g
al
/
Ja
m

AAV.
No
D
x
K
e
p

EVALUASI
AAW.

Evaluasi

AAX.
Tanda
Ta
ng
an

AAY.

AAZ.

ABA.
ABB.
ABC.
ABD.
ABE.
ABF.
ABG.
ABH.
ABI.
ABJ.
ABK.
ABL.
ABM.
ABN.
ABO.
ABP.
ABQ.
ABR.
ABS.
ABT.
ABU.
ABV.
ABW.
ABX.
ABY.
ABZ.
ACA.
ACB.
ACC.
ACD.
ACE.

S:

O:

ACS.

ACV.
Hari/
Ta
n
g
g
al
/
Ja
m

ACW.
No
D
x
K
e
p

ACX.

Evaluasi

ACY.
Tanda
Ta
ng
an

ACZ.

ADA.

ADB.
ADC.
ADD.
ADE.
ADF.
ADG.
ADH.
ADI.
ADJ.
ADK.
ADL.
ADM.
ADN.
ADO.
ADP.
ADQ.
ADR.
ADS.
ADT.
ADU.
ADV.
ADW.
ADX.
ADY.
ADZ.
AEA.
AEB.
AEC.
AED.
AEE.
AEF.

S:

O:

AET.

AEU.
AEV.
AEW.
Hari/
Ta
n
g
g
al
/
Ja
m

AEX.
No
D
x
K
e
p

EVALUASI
AEY.

Evaluasi

AEZ.
Tanda
Ta
ng
an

AFA.

AFB.

AFC.
AFD.
AFE.
AFF.
AFG.
AFH.
AFI.
AFJ.
AFK.
AFL.
AFM.
AFN.
AFO.
AFP.
AFQ.
AFR.
AFS.
AFT.
AFU.
AFV.
AFW.
AFX.
AFY.
AFZ.
AGA.
AGB.
AGC.
AGD.
AGE.
AGF.
AGG.

S:

O:

AGU.

AGV.