FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien

No.RM

Bangsal

Faktor Resiko
Riwayat jatuh
Diagnosa Sekunder
Alat Bantu Jalan

Pasien di Infus
Cara Berjalan

Kondisi Mental

Asesmen Risiko Pasien Jatuh

Skala
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Peralatan Khusus
Tongkat/walker
Kursi roda/tanpa alat bantu
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal
Keterbatasan daya ingat/pengaruh
obat bius
Normal

Nilai
25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15

()

TOTAL SCORE

Risiko Tinggi
Risiko Sedang
Risiko Rendah

Nilai Sore MORSE

>45
25 44
0 - 24

MERAH
KUNING
HIJAU

Bagian Ruang
Lantai kamar
Lantai kamar mandi
Kondisi bed
Pencahayaan

Bel ruangan
Pendingin ruangan
Pintu kamar mandi

ASESMEN KONDISI RUANGAN

Skala
Licin
Tidak licin
Licin
Tidak licin
Baik
Rusak
Baik
Cukup
Kurang
Berfungsi
Rusak
Berfungsi
Rusak
Berfungsi
Rusak

()