Jl. Jend. A. Yani No.52 Telp. (0725) 49200, Fax.

(0725) 41928
Kota Metro, Kode Pos 34111

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

Nomor : /SK-Dir/RSB-A/ /2014
TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN DI RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
DIREKTUR RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH,
Menimbang

a.

bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit

Bersalin (RSB) ASIH perlu didukung dengan pelayanan medis yang

b.

berfOKus pada pasien.

bahwa dalam melakukan transfer pasien masuk atau keluar dari unit

c.

pelayanan intensif harus sesuai dengan kebutuhan pasien.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, dan b diatas perlu menetapkan Keputusan Direktur RS Bersalin
ASIH tentang Panduan Transfer Pasien di Rumah Sakit Bersalin
ASIH.

Mengingat

1. Undang-undang

Nomor

29

tahun

2004

tentang

Praktik

Kedokterran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 772 /Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/III/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/
Menkes/Per/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi RS;
Memperhatikan

Keputusan Direktur Nomor . Tahun 2014 Tentang Pedoman

Keselamatan Pasien RS Bersalin ASIH
MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU
KEDUA

Pemberlakuan Panduan Transfer Pasien di Rumah Sakit Bersalin ASIH.

Panduan Transfer Pasien di Rumah Sakit Bersalin ASIH sebagaimana

KETIGA

ketetapan kesatu sebagaimana terlampir pada lampiran keputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal :

2014

DIREKTUR RS BERSALIN
ASIH

dr. Ririn Febrina

NKP.13122011.001

Lampiran

: Keputusan Direktur RSB ASIH

Nomor

:/SKDir/RSBA/../2014

Tanggal

2014.

PANDUAN TRANSFER PASIEN

DI RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
BAB I
DEFINISI
Transfer pasien adalah pemindahan pasien dari suatu rumah sakit ke rumah sakit lain
akibat alasan medis (terbatasan alat ataupun tenaga medis pada rumah sakit tersebut) dan nonmedis (berupa ruangan yang penuh). Hal ini terjadi apabila RSB ASIH merujuk pasiennya ke
rumah sakit yang tenaga medisnya mencukupi dan mempunyai alat-alat untuk menangani pasien.
Transfer pasien ini akan mampu membutuhi keinginan pasien yang ingin segera ditangani
kesehatannya. Namun, sebelum melakukan transfer pihak RSB ASIH akan melakukan
pemeriksaan penyakit terlebih dahulu dan persetujuan pihak keluarga mau ditransfer ke rumah
sakit mana. Transfer pasien untuk alasan non-medis hanya dilakukan pada kondisi-kondisi
khusus dan idealnya dilakukan di siang hari.
Prinsip dalam melakukan transfer pasien adalah memastikan keselamatan dan keamanan
pasien saat menjalani transfer. Dalam mentransfer pasien dengan sakit berat / kritis, dibutuhkan
koordinasi dengan berbagai pihak yang terkait dalam pelayanan kesehatan, jasa ambulans yang
kesemuanya ini bertujuan untuk mewujudkan standar pelayanan medis yang optimal kepada
pasien.
Semua dokterr dan personil lainnya yang terlibat dalam transfer pasien harus kompeten,
memenuhi kualifikasi, dan berpengalaman. Sangatlah disarankan bahwa tim transfer telah
mengikuti pelatihan transfer.

BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien yang memenuhi kriteria untuk masuk ke
dalam / keluar dari unit pelayan intensif.
2. Pelaksana panduan ini adalah tim transfer pasien (dokterr, bidan, perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya).
3. Rekam Medis pasien yang akan masuk atau keluar dari unit pelayanan intensif diperiksa
apakah memenuhi kiteria untuk proses tersebut.
A. Transfer Pasien terbagi menjadi dua, yakni :
1. Transfer pasien intra rumah sakit yaitu pemindahan atau rujukan ruangan dari satu
ruangan ke ruangan lain dalam lingkup RSB ASIH, seperti pasien dapat ditransfer dari
UGD ke ruang rawat inap, pasien ditransfer dari ruang rawat inap ke Instalasi Bedah.
2. Transfer pasien antar rumah sakit dimana pemindahan atau rujukan dari RSB ASIH ke
rumah sakit besar lainnya di daerah yang sama ataupun ke luar daerah yang mempunyai
fasilitas lebih lengkap sehingga memungkinkan pasien untuk segera ditangani.
B. Pengaturan Transfer Pasien :
1. Rumah sakit harus membentuk suatu tim transfer yang mencakup perawat yang kompeten
dalam merawat pasien kritis, petugas medis. Tim ini yang berwenang untuk memutuskan
metode transfer mana yang akan dipilih.
2. Metode transfer di RSB ASIH adalah Tim Transfer LOKal yaitu RSB ASIH memiliki tim
transfernya sendiri dan mengirimkan sendiri pasiennya antar ruangan di dalam rumah
sakit.
3. Semua rumah sakit dengan layanan akut harus mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi,
dan transfer untuk pasien-pasien dengan sakit berat / kritis; tanpa terkecuali.

C. Yang Harus Dilakukan Sebelum Mengambil Keputusan Untuk Melakukan Transfer adalah :

1. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.

2. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer, kemudian lakukan
stabilisasi pre-transfer dan manajemen transfer.
3. Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dOKumentasi / pencatatan,
pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien ke ruangan rujukan / penerima, dan
kembali ke ruangan pengirim.
4. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang aman : edukasi dan
persiapan.
5. Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus dipertimbangkan dengan
matang karena transfer berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan
risiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat pasien.
6. Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika risikonya lebih besar,
sebaiknya jangan melakukan transfer.
7. Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan kompeten, peralatan dan
kendaraan khusus.
8. Pengambil keputusan harus melibatkan dokterr jaga.
9. DOKumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama dokterr yang
mengambil
keputusan (berikut gelar dan biodata detailnya), tanggal dan waktu diambilnya
keputusan,serta alasan yang mendasari.
10. Dalam mentransfer pasien, ruangan asal akan menghubungi ruangan yang dituju dan
melakukan pemberitahuan dengan ruangan yang dituju. Jika ruangan tersebut setuju
untuk menerima pasien, ruangan pengirim harus memastikan tersedianya peralatan
medis yang memadai di ruangan yang dituju.
11. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan keluarga mengenai
perlunya dilakukan transfer dan mintalah persetujuan tindakan transfer.
12. Proses pengaturan transfer ini harus dicatat, meliputi: nama, jabatan, dan petugas yang
mentransfer dan ruangan penerima; tanggal dan waktu dilakukannya komunikasi antarrumah sakit.
13. Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer; memiliki kompetensi yang
sesuai; berpengalaman; mempunyai peralatan yang memadai;, protOKol dan panduan
rumah sakit, serta pihak-pihak lainnya yang terkait; dan juga memastikan proses

transfer berlangsung dengan aman dan lancar tanpa mengganggu pekerjaan lain di
ruangan yang merujuk.
D. Kategori Transfer Berdasarkan Derajat Urgensi Pasien :
1. Setelah keputusan untuk melakukan transfer dibuat, harus ada kategori yang jelas
mengenai derajat urgensi pasien akan kebutuhan transfer dan hal ini harus
dikomunikasikan dengan pusat layanan / jasa ambulans di area tersebut.
2. Berikut tiga kategori transfer pasien :
a. Gawat darurat
Pasien gawat darurat adalah pasien dengan ancaman kematian dan perlu pertolongan
segera (critically ill patient), misalnya pasien inpartu dengan perdarahan hebat,
setelah mendapat pertolongan pertama pasien ditransfer ke ruang operasi.
b. Gawat
Pasien gawat adalah pasien yang tidak ada ancaman kematian tetapi perlu
pertolongan segera (emergency patient), misalnya perdarahan post partum tanpa
syOK, setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien ditransfer ke VK.
c. Elektif
Pasien yang bisa melakukan transfer elektif adalah pasien yang tidak mengalami
kegawatdaruratan, misalnya pasien yang datang dengan rencana operasi.
E. Stabilisasi Sebelum Transfer :
1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien, transfer yang
aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2. Pada umumnya, transfer sebaiknya tidak dilakukan sampai kondisi pasien stabil.
3. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat adanya
akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung, sehingga hipovolemia harus
sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
4. Rumah sakit yang terlibat harus memastikan bahwa terdapat prosedur / pengaturan
transfer pasien yang memadai.
5. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan patensi jalan napas

Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan

pemantauan end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang menggunakan ventilator
portabel selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula perifer atau
sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus merupakan
teknik terbaik untuk memantau tekanan darah pasien selama proses transfer
berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed DrainageWSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan
g. Pemberian terapi / tata laksana tidak boleh ditunda saat menunggu
pelaksanaan transfer
8. Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara independen menilai
kondisi pasien.
9. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas transfer.
10. Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien untuk memastikan bahwa semua
persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak ada yang terlewat.
F. Pendampingan Pasien Selama Transfer :
Saat pasien akan ditranfer ke ruangan lain, pasien harus didampingi oleh 1 (satu) orang
tenaga kesehatan

G. Pemantauan, Obat-Obatan, dan Peralatan Selama Transfer :

1. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum transfer
dilakukan.
2. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau filling status (status
volume pembuluh darah) pasien sebelum transfer.
3. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan yang diperlukan
4. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar akses terhadap
pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga dengan baik.
5. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps.
6. Penggunaan tabung OKsigen tambahan harus aman dan terpasang dengan baik.
7. Pertahankan temperatur pasien selama transfer.

8. Seluruh peralatan harus kOKoh, tahan lama, dan ringan.

H. Metode Transfer Pasien :
1. Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah komponen penting seperti
di bawah ini.
a) Derajat urgensi untuk melakukan transfer
b) Kondisi pasien
2. Kendaraan untuk transfer pasien:
a) Brankar
b) Kursi roda
I. DOKumentasi dan Penyerahan Pasien ke Ruangan Tujuan :
1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan transfer, dan harus
mencakup:
a)
b)
c)
d)
e)

detail kondisi pasien

alasan melakukan transfer
nama yang melakukan transfer dan menerima pasien
status klinis pre-transfer
detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan selama transfer
berlangsung

2. Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan diterapkan untuk transfer
intra-rumah sakit.
3. Rekam medis harus mengandung:
a) Resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum, selama, dan setelah transfer;
termasuk kondisi medis yang terkai dan terapi yang diberikan.
b) Data untuk proses audit. Tim transfer harus mempunyai salinan datanya.
4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang terjadi selama proses
transfer, termasuk penundaan.
5. Tim transfer harus memperoleh informasi yang jelas mengenai lOKasi ruangan yang dituju
sebelum mentransfer pasien.
6. Saat tiba di ruangan tujuan, harus ada proses serah-terima pasien antara tim transfer
dengan pihak ruangan yang menerima (paramedis) yang akan bertanggung jawab
terhadap perawatan pasien selanjutnya.

7. Proses serah-terima pasien harus mencakup pemberian informasi (baik secara verbal
maupun tertulis) mengenai riwayat penyakit pasien, tanda vital, hasil pemeriksaan
penunjang (laboratorium, radiologi), terapi, dan kondisi klinis selama transfer
berlangsung.
8. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan yang lainnya harus dideskripsikan dan
diserahkan kepada petugas ruangan tujuan.
9. Setelah menyerahkan pasien, tim transfer dibebastugaskan dari kewajiban merawat pasien.
J. Komunikasi :
1. Merupakan hal yang vital dalam mewujudkan transfer yang lancar dan tanpa masalah.
2. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu mengenai alasan transfer
dan lOKasi ruangan tujuan, jelaskan lOKasi ruangan tersebut.
3. Pastikan bahwa ruangan tujuan dapat dan setuju untuk menerima pasien sebelum
dilakukan transfer.
4. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang ditunjuk, berikan penjelasan
mengenai kondisi pasien yang ditransfer dan lakukan penyerahan tanggung jawab kepada
perawat yang menggantikan.
5. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan perawatan pasien kepada
ruangan tujuan.
6. Tim transfer harus berkomunikasi dengan ruangan asal dan tujuan mengenai penanganan
medis yang diperlukan dan memberikan update perkembangannya.
K. Edukasi dan Pelatihan :
1. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan setiap petugas yang terlibat
dalam transfer pasien mendapat pelatihan yang adekuat, berpengalaman, dan memenuhi
standar minimal pelayanan; serta mengembangkan suatu panduan setempat.
2. Pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit akut harus tersedia di setiap area / daerah.
3. Kembangkanlah pelatihan dan pemeriksaan yang berbasis kompetensi untuk menerapkan
standar pelayanan tertinggi dalam pelayanan pasien sakit berat / kritis yang membutuhkan
transfer.
4. Pelatihan ini diterapkan pada transfer intra-rumah sakit.

BAB III
TATA LAKSANA
A. Petugas Penanggung Jawab
1. Seluruh petugas Rumah Sakit
a) Memahami dan menerapkan prosedur transfer pasien
b) Memastikan prosedur transfer pasien yang benar
c) Melaporkan hasil transfer pasien kepada DPJP
2. Perawat yang bertugas dan Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a) Bertanggung jawab melakukan transfer pasien dan sesuai kriteria pasien.
b) Memeriksa rekam medis pasien yang akan diterima masuk unit pelayanan spesialistik
atau intensif mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk
pelayanan yang dibutuhkan.
c) Memeriksa rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanaan
spesialistik atau intensif mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak
memenuhi kriteria yang tepat untuk unit tersebut.
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang
a) Memastikan seluruh petugas ruang rawat inap dan pelayanan intensif memahami
prosedur transfer pasien dan menerapkannya.
b) Memastikan transfer terlaksana dengan baik.
4. Tim Keselamatan RS
a) Memantau dan memastikan panduan transfer pasien dikelola dengan baik oleh
Kepala Instalasi rawat inap dan pelayanan intensif.
b) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan transfer pasien.

B. Alur Transfer Pasien IntraHospital

VK

UGD

Ruangan
10

OK
(Instalasi Bedah)

Daftar Persiapan Transfer Pasien :

1. Petugas memiliki kompetensi, pengalaman, pengetahuan, seragam, dan insuransi yang
2. memadai
3. Pemilihan metode transportasi (ambulans)
4. Kelengkapan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan
5. Baterai cadangan
6. Ventilator
7. Ketersediaan OKsigen yang memadai
8. Kantong peralatan medis transfer
9. Tersedianya troli
10. Jasa ambulans siap sedia
11. Tersedia brankar
12. Surat rujukan untuk rumah sakit tujuan
13. LOKasi tujuan jelas
14. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan lainnya telah siap
15. Pencatatan transfer telah disiapkan
16. Tersedia telepon genggam
17. Nomor rumah sakit tujuan diketahui
18. Konsultan di rumah sakit tujuan telah setuju untuk menerima pasien
19. Rumah sakit tujuan telah mengetahui tanggal dan waktu kedatangan pasien
20. Tersedia telepon genggam, uang, dan kartu kredit untuk keadaan darurat
21. Terdapat perkiraan waktu kedatangan / tiba di rumah sakit tujuan
22. Pengaturan dan sistematika kembalinya tim transfer telah dibuat
23. Kerabat dekat dan keluarga pasien telah diberitahu
24. Pasien stabil dan telah menjalani pemeriksaan menyeluruh
25. Alat monitor terpasang dan berfungsi dengan baik
26. Penggunaan selang infus, syringe pumps, dan obat-obatan terjaga dengan baik
27. Pemberian sedasi yang adekuat
28. Kondisi pasien tetap stabil setelah dipindahkan ke ambulans / sarana transportasi lainnya
29. Hubungi rumah sakit tujuan sesaat sebelum berangkat
30. Apakah ada yang terlewat?
Cek ulang ABC (Airway, Breathing, Circulation) dan cek analisis gas darah (AGD)
setelah pemakaian ventilator portabel untuk transfer selama 15 menit.

11

C. Prosedur Transfer Pasien

1. Transfer Pasien Post Operasi Dari Ruangan Recovery Room (RR) Ke Ruang Rawat
Inap :
a) Perawat anasthesi melakukan timbang terima dengan perawat ruangan
b) Pastikan pasien dalam kondisi stabil
c) Perawat anasthesimemastikan kondisi pasien sesuai parameter pasien di ambil
dari RR dengan skala maksimal 2 (parameter nilai 0-2).(Parameter terlampir)
d) OKsigen dilepas, jika ada irigasi usahakan jangan diklem (di
jalankan/dialirkan) dan jika ada cairan di pindahkan dengan posisi lebih
rendah dari luka operasi, NGT lebih rendah dari kepala.
e) Pasien dipindahkan dari ruang RR ke tempat tidur/ brangkar, pasien untuk
selanjutnya di bawa ke ruang rawat inap
f) Monitor TTV post operasi.
g) Petugas Ruang rawat inap melapor kepada DPJP setiap ada perubahan pada
kondisi pasien post Operasi.
h) Catat rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada pasien.
2. Transfer Pasien Dari UGD Ke VK, Instalasi Bedah, & Ruangan
a) Transfer pasien dari UGD ke VK
1) Petugas UGD memberi tahu ke VK bahwa akan ada pasien masuk
dan Dokterr UGD sudah memberi persetujuan.
2) Petugas UGD memastikan kondisi pasien sudah stabil.
3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed UGD dilengkapi
dengan status pasien dan trolley emergency.
4) Petugas UGD mengantarkan pasien ke VK menggunakan kursi roda
atau brankar UGD.
5) Bidan jaga VK menerima pasien, timbang terima beserta catatan
medik yang lengkap.
6) Mengganti pakaian pasien dengan pakaian VK.
7) Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu.
8) Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi
motorik, perdarahan, pembukaan, DJJ, dll.
9) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya.
10) Bidan jaga VK melapor DPJP jika terjadi perubahan.
11) Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tata tertib di VK.
12) Bidan jaga VK membuat catatan asuhan kebidanan pasien.
13) Memberi terapi dan tindakan sesuai advise DPJP.
b) Transfer pasien dari UGD ke Instalasi Bedah (OK)
1) Petugas UGD memberi tahu ke Kamar Operasi (OK) bahwa akan ada
pasien masuk.

12

2) Pasien sudah dalam kondisi stabil (kesadaran & tanda-tanda vital)

3) Pasien diantarkan ke Ruang operasi oleh petugas UGD menggunakan
bed atau dengan kursi roda.
4) Petugas UGD melakukan timbang terima kepada petugas OK di ruang
transfer

tentang

kondisi

pasien,

catatan

rekam

medis,

dan

perlengkapan penunjang misalnya persediaan obat-obatan atau

persediaan darah yang diperlukan saat operasi dilakukan.
5) Petugas OK memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan
identitas pasien.
6) Setelah dinilai lengkap, ganti semua pakaian pasien dengan duk bersih,
lepaskan semua perhiasan, beri penutup kepala, lakukan senyaman
mungkin sesuai tata krama. Tenangkan pasien.
7) Setelah selesai, pasien ditransport ke ruang operasi, pindahkan pasien
ke meja operasi senyaman mungkin.
8) Posisikan senyaman mungkin.
9) Semua suportif diperiksa kelancarannya : IV line, urine catheter, O2.
Pasang manset Tekanan darah, pasang pulse oxymetri, nyalakan pulse
OKsimeter/ECG Monitor sesuai kebutuhan masing-masing pasien.
c) Transfer pasien dari UGD ke Ruang Rawat Inap
1) Petugas UGD memberi tahu ke Ruang Rawat Inap bahwa akan ada
pasien masuk dan dokterr UGD sudah memberi persetujuan.
2) Petugas UGD memastikan kondisi pasien sudah stabil.
3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed UGD dilengkapi
dengan status pasien dan trolley emergency.
4) Petugas UGD mengantarkan pasien ke Ruang Rawat Inap.
5) Petugas Ruang Rawat Inap menerima pasien, timbang terima beserta
6)
7)
8)
9)

catatan medik yang lengkap.

Memasang OKsigen, bed side monitor, ventilator (jika diperlukan).
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian Ruang Rawat Inap.
Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu.
Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi

motorik, dll.
10) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya
11) Melapor ke DPJP (Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan) jika terjadi
perubahan.
12) Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tatatertib di Ruang
Rawat Inap.

13

13) Membuat catatan asuhan kebidanan pasien.

14) Memasukkan data pasien ke Register Rawat Inap.
15) Memberi terapi sesuai advise dokterr.
16) Mengadakan komunikasi dengan keluarga pasien minimal sekali
dalam sehari (terutama pada waktu kunjungan keluarga).
3. Transfer Pasien Dari VK Ke Instalasi Bedah (OK) Dan Ke Ruangan
a) Transfer pasien dari VK ke Instalasi Bedah
1) Petugas VK memberi tahu ke Kamar Operasi (OK) bahwa akan ada
pasien masuk.
2) Pasien sudah dalam kondisi stabil (kesadaran & tanda-tanda vital)
3) Pasien diantarkan ke Instalasi Bedah (OK) oleh petugas VK
menggunakan bed atau dengan kursi roda.
4) Petugas VK melakukan timbang terima kepada petugas Instalasi
Bedah (OK) di ruang transfer tentang kondisi pasien, catatan rekam
medis, dan perlengkapan penunjang misalnya persediaan obat-obatan
atau persediaan darah yang diperlukan saat operasi dilakukan.
5) Petugas OK memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan
identitas pasien.
6) Setelah dinilai lengkap, ganti semua pakaian pasien dengan duk bersih,
lepaskan semua perhiasan, beri penutup kepala, lakukan senyaman
mungkin sesuai tata krama. Tenangkan pasien.
7) Setelah selesai, pasien ditransport ke ruang operasi, pindahkan pasien
ke meja operasi senyaman mungkin.
8) Posisikan senyaman mungkin.
9) Semua suportif diperiksa kelancarannya : IV line, urine catheter, O2.
Pasang manset Tekanan darah, pasang pulse oxymetri, nyalakan pulse
OKsimeter / ECG Monitor sesuai kebutuhan masing-masing pasien.

b) Transfer pasien dari VK ke Ruangan

1) Petugas UGD memberi tahu ke Ruang Rawat Inap bahwa akan ada
pasien masuk.
2) Petugas VK memastikan kondisi pasien sudah stabil.
3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed VK dilengkapi
dengan status pasien dan trolley emergency.

14

4) Petugas VK mengantarkan pasien ke Ruang Rawat Inap.

5) Petugas Ruang Rawat Inap menerima pasien, timbang terima beserta
6)
7)
8)
9)

catatan Fedic yang lengkap.

Memasang OKsigen, bed side monitor, ventilator (jika diperlukan).
Mengganti pakaian pasien dengan pakaian Ruang Rawat Inap.
Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu.
Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi

motorik, dll.
10) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya
11) Melapor ke DPJP (Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan) jika terjadi
perubahan.
12) Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tata tertib di Ruang
Rawat Inap.
13) Membuat catatan asuhan kebidanan pasien.
14) Memasukkan data pasien ke Register Rawat Inap.
15) Memberi terapi sesuai advise dokterr.
16) Mengadakan komunikasi dengan keluarga pasien minimal sekali
dalam sehari (terutama pada waktu kunjungan keluarga.
4. Transfer Pasien Dari Ruangan Ke Instalasi Bedah (OK) Dan Ke VK
a) Transfer pasien dari Ruangan ke Instalasi Bedah (OK)
1) Petugas ruangan memberi tahu ke Kamar Operasi (OK) bahwa akan
ada pasien masuk.
2) Pasien sudah dalam kondisi stabil (kesadaran & tanda-tanda vital)
3) Pasien diantarkan ke Ruang operasi oleh petugas Ruang Rawat Inap
menggunakan bed atau dengan kursi roda.
4) Petugas ruangan melakukan timbang terima kepada petugas OK
diruang transfer tentang kondisi pasien, catatan rekam medis, dan
perlengkapan penunjang misalnya persediaan obat-obatan atau
persediaan darah yang diperlukan saat operasi dilakukan yang akan
dibawa bersama pasien ke Instalasi Bedah
5) Petugas OK memeriksa kembali kelengkapan administrasi dan
identitas pasien.
6) Setelah dinila lengkap, ganti semua pakaian pasien dengan duk bersih,
lepaskan semua perhiasan, beri penutup kepala, lakukan senyaman
mungkin sesuai tata krama. Tenangkan pasien.
7) Setelah selesai, pasien ditransport ke ruang operasi, pindahkan pasien
ke meja operasi senyaman mungkin.
8) Posisikan senyaman mungkin.
15

9) Semua suportif diperiksa kelancarannya : IV line, urine catheter, O2.

10) Pasang manset tekanan darah, pasang pulse oxymetri, nyalakan pulse
Oksimeter / ECG Monitor sesuai kebutuhan masing-masing pasien.
b) Transfer pasien dari Ruangan ke VK
1) Petugas Ruangan memberi tahu ke VK bahwa akan ada pasien masuk.
2) Petugas Ruangan memastikan kondisi pasien sudah stabil.
3) Menyiapkan perlengkapan peralatan pasien dan bed ruangan
dilengkapi dengan status pasien dan trolley emergency.
4) Petugas ruangan mengantarkan pasien ke VK menggunakan kursi roda
atau brankar ruangan.
5) Bidan jaga VK menerima pasien, timbang terima beserta catatan
medik yang lengkap.
6) Mengganti pakaian pasien dengan pakaian VK.
7) Observasi tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu.
8) Observasi keadaan lainnya seperti tingkat kesadaran, pupil, fungsi

10)
11)
12)
13)

motorik, perdarahan, pembukaan, DJJ, dll.

9) Cek kepatenan seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya.
Bidan jaga VK melapor DPJP jika terjadi perubahan.
Memberitahu keluarga tentang keadaan pasien dan tata tertib di VK.
Bidan jaga VK membuat catatan asuhan kebidanan pasien.
Memberi terapi dan tindakan sesuai advise

16

BAB IV
DOKUMENTASI

POLIKLINIK
Unit / Instalasi

RSBA
SURAT PENGANTAR PERMINTAAN RAWAT(SPPR)

Tanggal permintaan :
Kepada Yth. Pendaftaran
Mohon dirawat :
Secara urgent
Secepatnya ada tempat :
Ruang perawat
Nama pasien :
Tanggal lahir
:
NRM
:
Diagnosa
:

:
:

(Diagnosa harap tidak disingkat)

Prosedur / operasi :
DPJP:
Atas bantuan dan perhatiannya disampaikan terimakasih.
17

Dokterr pengirim,

(dr.
)
Pol./Unit/Instalasi
GCS :
Alat terpasang :

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

Jl. Ahmad Yani No. 52 Kota Metro

NRM
:
Nama
:
Jenis kelamin
:
Tanggal lahir
:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Telp.(0725) 49200, Fax.(0721) 41928

FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN
Tanggal Masuk :

Tanggal
Pindah :

Asal ruang rawat :

Ruang rawat
selanjutnya :

Dokterr yang merawat :

Dokterr Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Diagnosis Utama :

Perlu menjadi perhatian :

Alergi, Sebutkan :

Diagnosis Sekunder :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

MRSA
Alasan ppemindahan pasien :
1. Kondisi pasien : memburuk / stabil / tidak ada
perubahan
2. Fasilitas : kurang memadai / membutuhkan
peralatan yang lebih baik
3. Tenaga : Membutuhkan tenaga yang lebih ahli /
jumlah tenaga kurang
4. Lain-lain, sebutan.
Metode pemindahan pasien :

18

Kursi roda

Brankar

Tempat tidur
Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui
Ya
mengenai alasan pemindahan *)
Tidak

Peralatan yang menyertai pasien

saat pindah
Portable O2
Kebutuhan

Tanda coret pada pernyataan yangtidak sesuai

Pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi
tulisan berikut:
Pasien :
Ruangan :

l/mnt

Alat penghisap
Ventilator
Bagging
Kateter urine
NGT

Pipa

infus
Keadan pasien saat pindah :
Keadaan umum
Kesadaran

Tekanan darah

Suhu

Pernapasan

Status nyeri

INFORMASI MEDIS

Pendamping saat pasien pindah

Beri tanda pada kondisi yang paling

sesuai :
Disabilitas
Kontraktur
Amputasi
Ulkus
dekubitus
Paralisis
Gangguan
Mental
Pendengaran
Penglihatan
Sensasi
Intinensia
Uirin
Alvi

Nadi

Nama petugas:
Pemeriksaan fisik
Status generalisasi (Temuan yang signifikan)

Status LOKalis (temuan yang signifikan)

Bicara

Saliva

Rasial yang dilakukan Rehabilitasi

19

Baik
Sedang
Buruk

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

Jl. Ahmad Yani No. 52 Kota Metro
Telp.(0725) 49200, Fax.(0721) 41928
Nama Pasien :

NRM :

Status kemandirian

Man

Butuh

Tidak

diri

bantuan

dapat
melak
ukan

Aktifitas
di tempat
kerja
Hygien
pribadi

Berpakai
an
Makan
Pergerak
an

Berguling
Duduk
Wajah, rambut, tangan
Batang tubuh & perinenum
Ekstremitas bawah
Traktus digestivus
Traktus urinarius
Ekstremitas atas
Batang tubuh
Ekstremitas bawah
Jalan kaki
Kursi roda

20

Pemeriksaan penunjang / diagnostic yang sudah dilakukan (EKG, Lab., dll) :

Tindakan yan sudah dilakukan :

Diet :

Rencana perawatan selanjutnya :

Terapi saat pindah :

N

Nama obat

Jumlah

Dosis

Frekuensi

Cara pemberian

0
.

Metro,
Dokterr yang mengirim jam :

Dokterr yang menerima jam :

Seluruh proses pemindahan pasien telah selesai dan dilakukan sesuai standar prosedur
operasional yang diterapkan.
Petugas,
(

)
21

Contoh Form Pengkajian Post Anasteshia

RUANG PEMULIHAN PASCA ANESTESI
Penilaian
Nama

Nilai Akhir

Ruangan :

Ahli bedah/Anasteshia :

Tanggal :

Perawat R.R

Area pengkajian Score Saat penerimaan Setelah

1 jam
2 jam
3 jam
Respirasi :
- Kemampuan nafas dalam dan batuk

- Upaya bernafasterbatas (dsipneu)

- Tidak adan upaya nafas spontan

Sirkulasi (tekanan sisteolik)

- 20 % dari pre anastesi
- 50 % dari pre anastesi

2
1- < 50 % dari pre anastesi

Tingkat Kesadaran :
- Orientasi baik dan respon verbal positif

- Terbangun ketika dipanggil namanya

- Tidak ada respon

Warna kulit :
- Warna dan penampilan kulit normal

- Pucat, agak kehitaman, Ikterik keputihan.

1- Sianosis

0
Aktivitas : 2 ekstrimitas

22

- Mampu menggerakkan semua

- Mampu menggerakkan hanya 2 ekstrimitas

- Tak mampu mengontrol ektrimitas

Total
Keterangan :
Pasien bisa dipindahkan ke ruang perawatan dari ruang PACU/RR jika nilai pengkajian post
anastesi > 7-8.
Waktu keluar :

Tanda Tangan Perawat

23

SERAH TERIMA PASIEN

Telah diterima pasien baru
Nama
:
Dx Medis
:
Asal Ruangan :

Tanggal :
Waktu :

1. Serah Terima Obat dan Alat

Daftar Obat Oral yang Diterima
No. Nama Obat

Jumlah

Daftar Obat Injeksi yang Diterima

No. Nama Obat

Jumlah

Daftar Alat yang Diterima

No. Nama Alat

Jumlah

2. Data Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa

1.
2.
3.
3. Catatan Khusus

Perawat Ruangan Asal

Metro, .......................... 2014

Perawat Primer Ruangan

24

(_________________________)

(________________________)
Formulir Rujukan

A. Identitas Pasien
Nama:
Alamat:
Umur:
Jenis kelamin :
Berat badan:
Identitas Pengantar Pasien :
Nama:
Umur :
Alamat:
Jenis kelamin
No. Telpon:
B. Waktu
Tanggal :
Tanggal cedera:
Waktu masuk UGD:
Waktu masuk Instalasi Bedah:
Waktu saat dirujuk:
C. Anamnesa
1. Keluhan :

2. Riwayat Penyakit :

D. Keadaan saat datang :

E. TTV
T.D. : mmHg
Nadi: x/mnt

Pernafasan :
0
Suhu :
C

x/mnt

F. Pemeriksaan Fisik
G. Pemeriksaan diagnostik
Data lab.: terlampir
Foto ronsen : terlampir

EKG: terlampir

H. Terapi yang diberikan

Terapi yang telah diberikan:

25

Waktu:
Cairan yang diberikan:
Lain-lain:
I. Kondisi saat meninggalkan UGD :
J. Rencana Tindak Lanjut :
K. Alasan merujuk :
L. Sarana Transportasi yang Digunakan :
M. Data rumah sakit yang merujuk
Nama dokterr:
Nama petugas pendamping rujukan :

Rumah Sakit:
No. Telpon
1. Dokterr :
2. Petugas :

O. Data RS Penerima Rujukan

Nama dokterr:

Rumah Sakit:
No. Telpon :
Petugas Pendamping Rujukan,

Dokterr yang Merujuk,

DIREKTUR RS BERSALIN ASIH

dr. Ririn Febrina

NKP.13122011.001
26

27