MAJELIS PERWAKILAN KELAS

(MPK)
SMK AL-FARISI LELES GARUT
JALAN RAYA LELES NO. 11 TELEPON 2458081 LELES GARUT

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ___________________________________
Kelas
: ___________________________________
Tingkat
: ___________________________________
Jabatan
: ___________________________________
Menyatakan kesiapan :
Aktif
Pasif
Non Aktif
dalam
keanggotaan Organisasi Siswa Intra Sekolah SMK Al-Farisi Leles Garut.
Seluruh keputusan ini telah saya ambil dengan mempertimbangkan seluruh ketentuanketentuan yang berlaku serta pertimbangan tambahan, diantaranya :
1. Keanggotaan aktif saya dapat dibuktikan dengan keikutsertaan seluruh kegiatan,
terkecuali adanya hal-hal yang sangat mendesak untuk tidak mengikuti kegiatan
tersebut yang berhubungan dengan pribadi / keluarga / masyarakat / Negara dimana
hal tersebut dengan sepengetahuan dan izin dari pembina (dengan ketentuan yang
berlaku)
2. Keanggotaan pasif saya dikarenakan adanya hal-hal yang sangat mendasar untuk tidak
dapat mengikuti sebagian kegiatan,sehingga hanya bersifat partisipan dan penghibur
dalam kegiatan Ke-OSIS-an, juga tidak termasuk kedalam keanggotaan khusus. Yang
kesemua hal tersebut berhubungan dengan permasalahan pribadi / keluarga /
masyarakat / Negara dimana hal ini sepengetahuan dan Pembina OSIS (dengan
ketentuan yang berlaku).
3. Keanggotaan non aktif saya dikarenakan adanya hal-hal yang sangat mendasar untuk
tidak dapat mengikuti kegiatan kepramukaan untuk jangka waktu yang belum dapat
ditentukan, dan status saya sebagai anggota non aktif telah di syahkan melalui sidang
yang berlaku di OSIS. Alasan kesemua hal tersebut berhubungan dengan
permasalahan pribadi / keluarga / masyarakat / Negara dimana hal ini sepengetahuan
dan izin Pembina OSIS (dengan ketentuan yang berlaku).
4. Adapun hal-hal lain :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat jasmani rohani, dengan tidak
ada tekanan dari siapapun.
Leles, Garut, ___ September 2015

________________________