KOP SURAT ASAL UNIVERSITAS

Yth.
Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

Tempat Tanggal Lahir:

Perguruan Tinggi
Jurusan

:
:

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan Seleksi
Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Oktober 2015,
di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.

Mengetahui,

Tertanda,

Ketua Jurusan/Dekan/PIC

(ttd)

(ttd)

Nama lengkap

Nama lengkap