FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA PIDATO BAHASA JAWA 2015

TINGKAT SMP/MTs SE-JAWA TIMUR
Nama siswa

Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin

Alamat

No. Telp

Email

Asal Sekolah

Alamat

Kelas

Nama guru pembimbing

NIP

No. Telp

Lampiran :
-

Fotokopi Kartu Pelajar dan fotokopi KTP guru pembimbing 2 lembar

Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
Surat pernyataan dari pihak sekolah
..............., ......................2015
Mengetahui,
Kepala Sekolah

________________________

Peserta

___________________________

*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

*Nama ditulis dengan huruf kapital dan akan dicantumkan di sertifikat