PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro, Banjarsari
Telp. (0271) 715300, Fax (0271) 715500 Email :
rsudsurakarta@ymail.com
S U RAK AR TA
57136
PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SURAKARTA
PENGUMUMAN
Nomor : 810/4844/2014
Tentang
REKRUTMEN CALON PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SURAKARTA TAHUN 2014
DASAR :
1.

2.

3.
4.
5.
6.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok - Pokok Kepegawaian

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah
dengan Undang - Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
Peraturan Daerah Kota Surakarta Nomor 14 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kota Surakarta Nomor 6 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Surakarta;
Peraturan Daerah Kota Surakarta Nomor 13 Tahun 2013 tentang Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kota Surakarta Tahun Anggaran 2013;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Peraturan Walikota Surakarta Nomor 16-B Tahun 2013 tanggal 2 September
2013 tentang Pedoman Pengangkatan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Badan
Layanan Umum Daerah Kota Surakarta pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Surakarta.

Bersama ini diberitahukan bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta akan
menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta dengan ketentuan sebagai berikut :
I.

A. PERSYARATAN UMUM.
1. Warga Negara Republik Indonesia ditunjukkan dengan Kartu Tanda
Penduduk yang masih berlaku;
2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggitingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2014 dan / atau
yang memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah nomor 11 Tahun 2002
yaitu berusia 35 s.d 40 tahun per 1 Januari 2014, dengan melampirkan foto

-2copy
sah
surat
keputusan pengangkatan pertama sampai dengan
terakhir, dari kepala / pimpinan instansi pemerintah/ lembaga swasta
nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional,
dengan ketentuan telah mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun secara terus-menerus pada 1 Januari 2009 dan sampai dengan
sekarang masih bekerja;
3. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang
diperlukan ditunjukkan dengan Ijasah pendidikan disertai transkrip nilai
akademik yang sesuai dengan persyaratan yang ditentukan;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil / anggota TNI /
POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
suatu tindak pidana kejahatan;
6. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
7. Telah terdaftar pada Kantor / Dinas Tenaga Kerja setempat, dibuktikan
dengan Kartu Pencari Kerja (AK.I);
8. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polresta/Poltabes) setempat;
9. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Dokter
Pemerintah;
10.
Tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adiktif lain dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah.
(Untuk persyaratan nomor 4 s/d 10 dilengkapi pada saat pelamar
dinyatakan lulus ujian seleksi)
B. PERSYARATAN KHUSUS
NO

JABATAN

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

1.

Dokter
Umum
Perawat IGD

Sarjana Kedokteran Umum

profesi dokter ; IPK min 2,75
D3 Keperawatan,
sertifikat
pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan
ACLS/GELS/ATLS/BTLS/BCLS
; IPK min 2,75
D3 Keperawatan,
sertifikat
pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan
profesi
perawat
Hemodialisa; IPK min 2,75
D3 Keperawatan,
sertifikat
pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan
profesi
perawat
Anastesi; IPK min 2,75
D3 Keperawatan,
sertifikat

2.

3.

Perawat
Hemodialisa

4.

Perawat
Anastesi

5.

Perawat

ALOKAS
I
2
7

KETERANGA
N

Bedah
6.

Radiografer

7.

Perawat
HCU/ICU

8.

Perawat
Umum

9.

Analis
Laboratoriu
m
Asisten
Apoteker

10
.

-3pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan profesi perawat Bedah
D3 Teknik Radiologi, sertifikat
pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan profesi radiologi; IPK
min 2,75
D3 Keperawatan,
sertifikat
pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan
profesi
perawat
HCU/ICU; IPK min 2,75
D3 Keperawatan,
sertifikat
pelatihan
PPGD,
sertifikat
pelatihan BTLS/BCLS/BTCLS
profesi perawat; IPK min 2,75
D3 Analis Kesehatan,; sertifikat
pelatihan STR ;IPK min 2,75

13

Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun

Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun
Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun
Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun
Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun
Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun
Pengalaman
kerja minimal
2 (dua) tahun

D3
Farmasi,
sertifikat
pelatihan; IPK min 2,75

11
.

Gizi

D3 Gizi,
sertifikat pelatihan;
IPK min 2,75

12
.

Tenaga
Pendaftaran

SLTA/Sederajat ; Nilai rata-rata

minimal 7;

13
.

Tenaga
Akuntan

D3 Akuntansi; Nilai rata-rata

minimal 7;

14
.

Tenaga
Umum

SMK Jurusan Bangunan; Nilai

rata-rata minimal 7;

II.

III.

FORMASI YANG DIBUTUHKAN

Formasi yang dibutuhkan adalah Tenaga Kesehatan dan Tenaga Administrasi
Umum sejumlah 56 (lima puluh enam) formasi.
Jenis dan Jumlah Formasi, Syarat Pendidikan dan Jabatan, Kode Formasi serta
Kode Jabatan sebagaimana lampiran I Pengumuman ini.
TATA CARA PENDAFTARAN DAN SELEKSI ADMINISTRASI.
Pendaftaran melalui pos
1.
Calon pelamar yang memenuhi kualifikasi dan persyaratan dapat
mendaftarkan diri dengan mengirimkan surat lamaran kepada DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SURAKARTA dengan alamat PANITIA
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NON PNS RSUD KOTA SURAKARTA
FORMASI 2013 PO BOX CALON PEGAWAI NON PNS - SOLO 57100 dengan

-4menggunakan
layanan PERLAKUAN KHUSUS Calon Pegawai Non
PNS pada loket pelayanan khusus pelamar Calon Pegawai Non PNS di
seluruh Kantor Pos, pada tanggal 20 s/d 22 Maret 2014 (Cap Pos).
2.
Bagi pelamar yang menyampaikan berkas lamaran yang
dikirimkan secara langsung kepada Panitia/tidak melalui Kantor POS
dan/atau dikirimkan sebelum dan sesudah tanggal Cap Pos sebagaimana
ditentukan, dinyatakan tidak berlaku/tidak sah/gugur.
3.
Surat lamaran ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Surakarta ditulis tangan sendiri pada kertas folio bergaris
sesuai format yang telah ditentukan, tanpa materai dengan menuliskan
data selengkap lengkapnya, sebagai berikut :
- Nama Lengkap (semua gelar pendidikan dituliskan di belakang nama)
- Jenis Kelamin
- Tempat, Tanggal Lahir (ditulis Kab/Kota sesuai yang tertulis dalam
Ijasah)
- Pendidikan/Jurusan Tahun Lulus
- Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/Kampung, RT/RW, Nomor Rumah,
Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Propinsi, Kode Pos)
- Alamat Email
- Nomor Telepon atau Handphone (HP) (telepon yang mudah dihubungi)
- Mencantumkan Formasi yang dilamar (sesuai formasi yang
dibutuhkan/dibuka dan pendidikan yang dipersyaratkan dan dimiliki
pelamar)
(Surat lamaran sesuai format sebagaimana lampiran II Pengumuman
ini)
4.
Surat Lamaran dikirimkan dalam amplop tertutup ukuran 250 mm
x 350 mm (tidak dilipat) dengan ditulis jenis dan kode formasi yang
dilamar pada pojok kiri atas amplop disertai kelengkapan berkas sebagai
berikut :
a. 1 (satu) lembar foto copy Ijasah Pendidikan/STTB sesuai dengan yang
dipersyaratkan untuk formasi yang dilamar (bukan ijasah sementara
atau keterangan lulus atau bukti yudisium) dan 1 (satu) lembar foto
copy Transkip Nilai Akademik dan atau ujian negara yang telah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
(Pejabat yang berwenang melegalisasi sebagaimana lampiran III
Pengumuman ini).
b. 1 (satu) lembar foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di tingkat
desa/kelurahan setempat.
c. Pas photo berwarna terbaru (maksimal 3 bulan terakhir) ukuran 3 x 4
cm; menghadap ke depan, tanpa penutup kepala (topi/peci), tanpa
penutup wajah dan tanpa kacamata sebanyak 4 lembar dengan
dituliskan disebaliknya, nama dan alamat pelamar.
d. Surat pernyataan (bermaterai Rp. 6.000,00), bersedia dikenakan
sanksi denda sebesar Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah), apabila
setelah dinyatakan lulus semua proses seleksi, pelamar
mengundurkan diri. (Surat pernyataan sesuai format sebagaimana
lampiran IV Pengumuman ini)
f. Isian formulir data peserta tes Calon Pegawai Non PNS RSUD Kota
Surakarta Tahun 2014 (format isian formulir dapat di download di
http://www.surakarta.go.id atau http://bkd.surakarta.go.id)
g. Bagi yang berusia lebih dari 35 (tiga puluh lima) tahun dan setinggitingginya 40 (empat puluh) tahun pada tanggal 1 Januari 2015, harus

-5menyertakan 1 (satu) lembar Foto Copy Surat Keputusan/Bukti

Pengangkatan
Pertama
sampai
dengan
Terakhir
sebagai
pegawai/karyawan pada instansi pemerintah baik pusat maupun
daerah dan/ atau lembaga swasta yang berbadan hukum yang
disahkan oleh pejabat yang berwenang.
h. Melampirkan sampul/amplop balasan PERLAKUAN KHUSUS Pegawai
Non PNS, selanjutnya ditulis nama dan alamat pelamar dengan
lengkap disertai kode pos. Bagi yang tidak menyertakan amplop
balasan yang dibubuhi Perlakuan Khusus Pegawai Non PNS dan
alamat yang jelas, tidak akan dibalas.
(Ketentuan amplop lamaran dan sampul/amplop balasan Perlakuan
Khusus Calon Pegawai Non PNS RSUD SOLO serta tata cara
penulisannya sebagaimana Lampiran V Pengumuman ini)
5.
Setiap pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1 (satu) jenis
formasi dalam
1 (satu) lingkup instansi.
6.
Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi (MS) akan
diberikan Kartu/Tanda Peserta Ujian dan dinyatakan dapat mengikuti
ujian seleksi. Kartu/Tanda Peserta Ujian dikirimkan kepada pelamar
melalui pos sesuai dengan alamat yang tercantum dalam amplop
balasan, dan dapat dilihat melalui website http://bkd.surakarta.go.id
7.
Pelamar yang tidak memenuhi syarat administrasi (TMS) akan
diberikan balasan berupa surat penjelasan.

IV.

TAHAPAN PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI.

1. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi, akan diundang
untuk mengikuti ujian tes tertulis, yang akan dilaksanakan pada :
Hari
: Minggu
Tanggal : 6 April 2014
Pukul
: sesuai undangan
Tempat : sesuai undangan
Materi
: Tes Kemampuan Umum dan Tes Kemampuan Dasar
(Materi dan unsur dari masing-masing jenis Tes Kompetensi Dasar
sebagaimana lampiran VI Pengumuman ini)
Perlengkapan yang dibawa pada waktu Tes Tertulis :
- Asli Kartu/Tanda Peserta Ujian Pegawai Non PNS RSUD Tahun 2014
- Asli Tanda Pengenal Identitas Diri (KTP/SIM)
- Pensil 2B
- Karet Penghapus
- Rautan Pensil
- Ballpoint tinta hitam
- Alat tulis lain yang diperlukan
2. Pengumuman hasil TKD (Tes Kompetensi Dasar) dapat dilihat di website
Pemerintah
Kota
Surakarta
http://www.surakarta.go.id
dan
Badan
Kepegawaian Daerah Kota Surakarta http://bkd.surakarta.go.id

V.

LAIN-LAIN.
1. Seluruh proses pengadaan Pegawai Non PNS mulai dari proses
pendaftaran/pelamaran, pelaksanaan seleksi sampai dengan penentuan
kelulusan tidak dipungut biaya (kecuali pengiriman surat lamaran oleh
masing-masing pelamar lewat PT. Pos Indonesia) dan bebas dari praktek
korupsi, kolusi, nepotisme serta pemalsuan dokumen.

-62. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan/ atau pelamar
yang dinyatakan lulus seleksi terbukti memberikan Keterangan atau data
PALSU pada saat proses pendaftaran/pelamaran dan/atau ujian seleksi,
dinyatakan Tidak LULUS / GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang
berlaku.
3. Bagi pelamar yang mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus semua proses
seleksi akan dikenakan sanksi denda sebesar Rp 5.000.000,00 (lima juta
rupiah).
4. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak
dapat diminta kembali.

5. Keputusan Panitia Pengadaan Pegawai Non PNS Tahun 2014 Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Surakarta tidak dapat diganggu gugat.
6. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Panitia Pengadaan
Pegawai Non PNS Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta Tahun 2013 Jl.
Lettu Sumarto No. 1 Surakarta Telp. (0271) 715300 Fax. (0271) 715500
Email: rsudsurakarta@ymail.com
Surakarta, 15 Maret 2014
PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SURAKARTA

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

-7-

Lampiran I
Pengumuman Pemimpin BLUD pada RSUD Kota
Surakarta
Nomor
:
810/4844/2014
Tanggal
:
15 Maret 2014

FORMASI REKRUTMEN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SURAKARTA
TAHUN 2014

-8NO

NAMA JABATAN

KODE
FORMASI

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

JUMLAH

JUMLAH SELURUHNYA

56

TENAGA KESEHATAN

50

1.

Dokter Umum

1001001

S.1

2.

Perawat IGD

1002002

D.3 Keperawatan

3.

Perawat Hemodialisa

1002005

D.3 Keperawatan

4.

Perawat Anestesi

1002006

D.3 Keperawatan

5.

Perawat Bedah

1002007

D.3 Keperawatan

6.

Radiografer

1002008

D.3
Radiologi
Kepada

D.3 Keperawatan

13

Lampiran
Perihal 7.

8.

: 1 (satu) bendel
: Permohonan
Lamaran Pengangkatan
Pegawai
1002009
Perawat
HCU/ICU
Non PNS RSUD Kota Surakarta Tahun 2014

Perawat Umum

1002001

Surakarta,

Yth.

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

Rumah Sakit Umum Daerah
Kota
D.3Pada
Keperawatan
9
SUrakarta
di - Surakarta

Membaca
Pemimpin Badan Layanan
Umum Daerah pada
Sakit Umum Daerah Kota
9.Pengumuman
1003001
D.3Rumah
Laboratorium
6
Analis Laboratorium
SUrakarta Nomor : ........... Tanggal ................. Tentang Pengumuman Pengadaan Calon Pegawai Non
Pegawai Negeri Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta Tahun 2014, bersama ini dengan hormat,
10.bertanda
1004001
D.3 Farmasi
2
Asistentangan
Apoteker
kami yang
dibawah ini :
Nama
:
Jenis
Kelamin
:
11. Gizi
1005001
D.3 Gizi
2
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pendidikan/Jurusan
Tahun Lulus
:
TENAGA ADMINISTRASI
6
ALamat Lengkap
:
ALamat
Email Pendaftaran
:
12 Tenaga
1006001
SMA/ Sederajad
3
No Telp / HP
:
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil P Rumah Sakit Umum
1006002
D.3 Akuntansi
2
Akuntan
Daerah 13
Kota Tenaga
Surakarta
Tahun 2014, untuk :
Formasi
:
Tenaga Administrasi
Jenis
:
14 Formasi /Jabatan
1006003
SMA/ Sederajad
1
Kode Formasi
:
Umum
Sebagai bahan pertimbangan , terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah/STTB dan Ijazah Profesi /Akta Mengajar (bagi yang dipersyaratkan) serta Trankrip Nilai
PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Akademik sesuai dengan formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;
PADAdan
RUMAH
SAKIT
UMUM yang
DAERAH
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
disahkan
oleh pejabat
berwenang;
KOTA SURAKARTA
3. Pas Photo berwarna 3 X 4 cm sebanyak 4 lembar;
4. Surat Pernyataan, bersedia dikenakan sanksi denda Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah), apabila setelah
dinyatakan lulus semua proses seleksi mengundurkan diri (bermaterai Rp. 6.000,00);
5. Amplop balasan PERLAKUAN KHUSUSPegawai Non PNS, yang telah ditulis nama, alamat dan kode pos;
6. (Ketentuan Khusus )
dr.dari
WILLY
HANDOKO
WIDJAJA,
MARS
Bagi pelamar berusia lebih dari 35 tahun dan kurang
40 tahun
melampirkan
tambahan
persyaratan
Lampiran II dan Seleksi Administrasi .
sebagaimana diatur dalam ketentuan Tata Cara Pendaftaran
Pengumuman Pemimpin BLUD pada RSUD Kota
Surakarta
Demikian untuk menjadikan periksa.
Nomor
:
810/4844/2014
Hormat
Tanggal
:
15 Maret Kami,
2014
Tanda Tangan
CONTOH PENULISAN SURAT LAMARAN (DITULIS
TANGAN
SENDIRI)
Nama
Lengkap

-9-III
Lampiran
Pengumuman Pemimpin BLUD pada RSUD Kota
Surakarta
Nomor
:
810/274/2014
Tanggal
:
13 Maret 2014

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SURAKARTA
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIFIKASI/MENGESAHKAN
FOTO COPY IJASAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK
dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

NO

JENJANG PENDIDIKAN

1
2

SLTP dan SLTA Negeri

SLTP dan SLTA Swasta

Akademi/Politeknik,
Diploma III

Perguruan Tinggi Negeri

/ Perguruan Tinggi
Swasta yang telah
mempunyai ijin
penyelenggaraan dari
Mendiknas

-10PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

Kepala Sekolah
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
masing-masing sekolah asal
Direktur/Pembantu Direktur Bidang
Akademik/ Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik /
Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

Keterangan :
-

Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu

dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim
penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil

effect adalah Ijazah dari Peguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin
penyelenggara.

Bagi Perguruan Tinggi Swasta yang sudah tidak

beroperasi / tutup, legalisir oleh pejabat yang berwenang pada Kopertis.

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SURAKARTA

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

Lampiran IV
Pengumuman Pemimpin BLUD pada RSUD Kota
Surakarta
Nomor
:
810/274/2014
Tanggal
:
13 Maret 2014

-11CONTOH PENULISAN SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA PELAKSANAAN SELEKSI PEGAWAI NON
PNS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SURAKARTA
(DITULIS TANGAN SENDIRI)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) apabila
setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan Pegawai Non Pegawai Negeri
Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Kota Surakarta Tahun 2014 dan
kemudian saya mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat
pernyataan

Catatan :
*) Ditandatangani

Materai
Rp. 6.000,-

Ttd *)

Nama Lengkap
PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SURAKARTA

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS

Lampiran V
Pengumuman Pemimpin BLUD pada RSUD Kota
Surakarta
Nomor
:
810/274/2014
Tanggal
:
13 Maret 2014

KETENTUAN AMPLOP LAMARAN DAN AMPLOP BALASAN

350 mm
SERTA TATA CARA PENULISANNYA
Formasi : Tenaga
Pendidikan
1.a. Amplop
Lamaran (Tampak Depan)
Jenis Jabatan : DOKTER SPESIALIS ANAK
Kode Formasi :
250 mm

Kepada :
PANITIA PENERIMAAN PEGAWAI NON PNS RSUD KOTA SURAKARTA TAHUN 2014 PO BOX PEGAWAI NON PNS SO

-12-

1.b. Amplop Lamaran (Tampak Belakang)

350 mm
Pengirim :
SESA SUSANTI
Jl. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro
Banjarsari Surakarta Kode Pos. 57136
250 mm

2. Sampul PERLAKUAN KHUSUS CALON PEGAWAI NON PNS sebagai amplop balasan
(Tampak Depan)
230 mm
Pengirim :
PO BOX CALON PEGAWAI NON PNS RSUD SOLO - 57100

Kepada Yth.
SESA SUSANTI
Jl. Lettu Sumarto No. 1 Kadipiro
Banjarsari Surakarta Kode Pos. 571361 (No. HP....................)

110 mm

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH
PADAVIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Lampiran
Pengumuman Pemimpin
BLUD pada RSUD Kota
KOTA SURAKARTA
Surakarta
Nomor
Tanggal

:
:

810/274/2014
13 Maret 2014

DIMENSI DAN
dr.UNSUR
WILLY TES
HANDOKO WIDJAJA. MARS.
JENIS TES
Tes
Kemampuan
Umum

DIMENSI
1.
2.
3.

Undang-Undang
Sejarah
Politik

-134.
4 (empat) Pilar Kebangsaan
a. Pancasila
b. UUD 1945
c. Bhinneka Tunggal Ika
d. Negara
Kesatuan
Republik
Indonesia

Tes
Kemampuan
Dasar

1.
2.
3.
4.

Kemampuan
Kemampuan
Kemampuan
Kemampuan

verbal
numerik
berpikir logis
berpikir analitis

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA SURAKARTA

dr. WILLY HANDOKO WIDJAJA, MARS