Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN KASUS:

NEONATUS PRETERM DENGAN BBLSR, ASFIKSIA SEDANG

Pembimbing :
dr. Herry Susanto, Sp.A

Disusun oleh :
Adelita Yuli Hapsari
030.10.003

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH
PERIODE 10 AGUSTUS 2015 s/d 16 OKTOBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul


NEONATUS PRETERM DENGAN BBLSR, ASFIKSIA SEDANG
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Herry Susanto, Sp.A
sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD Kardinah periode 10 Agustus 2015 16 Oktober 2015

Tegal, September 2015

(dr. Herry Susanto,Sp.A)

STATUS PASIEN LAPORAN KASUS


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH KOTA TEGAL

Nama Mahasiswa

: Adelita yuli Hapsari

Dokter Pembimbing : dr. Herry S.Sp.A

NIM

: 030.10.003

Tanda tangan

I. IDENTITAS PASIEN
DATA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan
Asuransi
No. RM

PASIEN
By. R
7 hari
Laki-Laki

AYAH
IBU
Tn. W
Ny. R
24 tahun
25 tahun
Laki-laki
Perempuan
Jl. Pala 1b, No. 18 Mejasem Barat
Islam
Islam
Islam
Jawa
Jawa
Jawa
S1
S1
PNS
Guru
Rp.2.500.000,Rp.500.000Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
BPJS non-PBI
796098

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari Rabu,
tanggal 09 September 2015, pukul 14.30 WIB, di NICU RSU Kardinah.
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang bayi laki-laki usia 1 hari, datang ke PONEK RSU Kardinah
tanggal 02 September 2015, dirujuk dari RSIA Palaraya dengan neonatus preterm,

asfiksia sedang dan BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah). Bayi lahir tanggal 02
September 2015 (2 jam SMRS) secara spontan, ibu G1P0A0 hamil 29 minggu,
keadaan bayi saat lahir yaitu air ketuban jernih dan skor APGAR 5-6-7, dengan berat
lahir 1350 gram, panjang badan 39cm. Saat datang keadaan bayi sesak, merintih,
menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif, sianosis.
Saat usia kehamilan 6 bulan, ibu pasien Ny. R, mengeluh terdapat flek
berwarna coklat tua dan keputihan yang hilang timbul dan disertai sedikit nyeri
dibagian perut bawah. Ibu pasien sudah memeriksakan ke dokter dan dikatakan
kandungan dalam keadaan sehat, dan ibu pasien hanya cukup istirahat selama 3 hari.
Selama hamil, ibu pasien pernah mengalami batuk pilek namun hanya beberapa hari
dan sembuh dengan obat dari dokter. Riwayat demam, mual-muntah, diare/bab cair,
nyeri kepala, dan lain lain disangkal.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, tanggal 31 agustus 2015 ibu pasien
mulai terasa mulas-mulas sekitar pukul 19.30 WIB dan langsung dilarikan ke RSIA
Palaraya. Di RSIA Palaraya ibu pasien diobservasi selama 1x24 jam, Ibu pasien
mengaku ketuban belum pecah, dan ketuban mulai pecah beberapa menit sebelum
bayi lahir secara pervaginamdan pada tanggal 2 september 2015 pukul 00.38 WIB
bayi lahir.
Menurut ayah pasien, pasien menangis kuat setelah lahir, pasien belum
mendapat ASI, gerak aktif dan kulit belum kebiruan. Setelah 30 menit dibersihkan,
pasien dilarikan ke RSU Kardinah untuk mendapatkan fasilitas dan penanganan
untuk bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR). Pasien hanya diberikan sungkup
oksigen dan dibawa dengan menggunakan ambulans ke RSU Kardinah, selama
perjalanan ayah pasien mengaku tidak ada henti nafas. Sesampainya di PONEK IGD
RSU Kardinah pada tanggal 2 september 2015 pukul 02.05 WIB. Pasien diperiksa
dan diobservasi. Selama observasi pasien tampak sesak, merintih, tampak kebiruan
(sianosis), terdapat retraksi dada, namun gerak masih aktif sehingga pasien dipasang
monitor, infus, oksigen, dirawat dalam inkubator dan dipindahkan ke NICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pasien riwayat penyakit dahulu belum dapat dievaluasi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu pasien mengaku bahwa ayah pasien lahir saat usia kehamilan 7 bulan. Ibu
pasien memiliki riwayat asma dan alergi makanan tertentu. Riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung dan paru disangkal.
e. Riwayat Lingkungan Perumahan
Kepemilikan rumah yaitu rumah orang tua. Rumah berukuran 7 x 15 m, beratap
genteng, berlantai ubin, dan berdinding tembok. Dasar atap terpasang plafon. Kamar
tidur berjumlah 2, kamar mandi berjumlah 1, terdapat dapur dan ruang keluarga.
Penerangan rumah bersumber listrik dan dan air minum dari PAM. Jarak septic tank
dengan rumah sekitar 10 meter. Limbah rumah tangga tersalur di selokan di dalam
rumah dengan aliran lancar. Selokan dibersihkan sebulan sekali. Cahaya matahari
dapat masuk ke dalam rumah, lampu tidak dinyalakan pada siang hari. Jika jendela
dibuka maka udara dalam rumah tidak pengap.
Kesan: Keadaan lingkungan rumah dan sanitasi baik, ventilasi dan pencahayaan
baik.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai PNS, berpenghasilan kurang-lebih
Rp.2.500.000,- per bulan. Ibu pasien adalah seorang guru BK berpenghasilan
Rp.500.000,- per bulan. Ayah menanggung nafkah 2 orang yaitu 1 orang istri dan 1
orang anak. Biaya pengobatan ditanggung lewat BPJS non-PBI.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi baik.
g. Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal
Ibu memeriksakan kehamilan secara teratur di dokter kebidanan sebulan sekali.
Ibu pasien mengaku belum dilakukan imunisasi TT. Ibu pasien pernah mengalami
batuk pilek selama seminggu namun sembuh dengan pengobatan dokter. Riwayat
demam, perdarahan disangkal, darah tinggi, riwayat minum obat tanpa resep dokter
dan jamu-jamuan disangkal.

Kesan: Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan
baik.
h. Riwayat Persalinan
1. Tempat kelahiran

: RSIA Palaraya

2. Penolong persalinan

: Dokter

3. Cara persalinan

: Pervaginam

4. HPHT/ TP

: 18 Februari 2015 / 25 November 2015

5. Masa gestasi

: 29 minggu G1P0A0

6. Air ketuban

: Jernih

7. Berat badan lahir

: 1350 gram

8. Panjang badan lahir

: 39 cm

9. Lingkar kepala

: 28 cm

10. Langsung menangis

: Ya

11. Nilai APGAR

: 5-6-7

12. Plasenta

: Lengkap, tidak ada kelainan

13. Kelainan bawaan

: Tidak ada

Kesan: Neonatus preterm, BBLSR, lahir pervaginam, asfiksia sedang, observasi


infeksi neonatus.
i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan setelah kelahiran belum dapat dievaluasi.
j. Corak Reproduksi Ibu
Ibu P1A0, anak pertama berusia 7 hari (pasien).
k. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien mengaku saat ini tidak menggunakan kontrasepsi.

l. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan
o Berat badan lahir 1350 gram, panjang badan lahir 39 cm, lingkar kepala
28 cm.

Perkembangan
o Riwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.

m. Riwayat Makan dan Minum Anak


Riwayat makan dan minum belum dapat dievaluasi.
n. Riwayat Imunisasi
Pasien belum pernah diimunisasi sejak lahir karena keadaannya sejak lahir
tidak sehat sehingga imunisasi ditunda.
Kesan: Imunisasi tidak sesuai umur
o. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, tanggal 9 September 2015, pukul 14.30
WIB, di NICU RSU Kardinah.
a. Kesan Umum

Bayi kecil
Menangis
Gerak
Retraksi
Sianosis

: (+), tampak lemas


: Kurang kuat
: Kurang aktif
: Subkostal
: (+)

Kejang
Pucat
Ikterik

(-)
(-)
(+)

b. Tanda Vital
Tekanan darah

: Tidak dilakukan

Nadi

: 152 x/menit, reguler

Laju nafas

: 32 x/menit

Suhu

: 36.8 C (aksila)

SpO2

: 98%

c. Data Antropometri
Berat badan

: 3,1 kg

Panjang badan

: 39 cm

d. Kulit
Inspeksi

: Warna kulit merah muda, sedikit ikterik, lanugo (+) menipis

Palpasi

: Turgor kulit baik

e. Kepala dan wajah


Kepala

: Mesosefali, lingkar kepala 28 cm


: UUB teraba datar, tegang (-), molase (+)
: Kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-)
: Rambut hitam, tipis, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah

: Normal, simetris

Mata

: Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)


: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: Katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

Telinga

: Normotia, sekret (-/-), recoil (segera/segera)

Hidung

: Bentuk normal, deformitas (-), deviasi (-)


: Napas cuping hidung (+) ringan

: Sekret (-/-), darah (-/-)


Mulut

: Kering (+), sianosis (-), pucat (-), trismus (-)


: Stomatitis (-), bercak putih di lidah dan mukosa (-)
: Labioschizis (-), palatoschizis (-)

f. Leher

: Pendek, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)

g. Toraks
Paru

Inspeksi

: Bentuk dada simetris kanan dan kiri


: Kulit merah muda, tidak ada efloresensi bermakna
: Sternum dan iga normal
: Retraksi subcostal (+) ringan
: Gerak napas simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Palpasi

: Simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal


: Areola mammae penuh, benjolan 1-2 mm

Perkusi

: Pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi

: Vesikuler, ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen

Inspeksi

: Datar, tali pusat terawat


: Warna kulit merah muda, pucat (-), ikterik (+) minimal

Palpasi

: Supel
: Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

i. Vertebrae

: Spina bifida (-), meningocele (-)

j. Urogenital

: Laki-laki, testis belum turun sempurna

k. Anus dan rectum

: Anus (+), diaper rash (-)

l. Ekstremitas

: Keempat ekstremitas lengkap, simetris


Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Superior
- /- /- /+/+
< 2 detik
Normotonus

Inferior
- /-/- /- /<2 detik
Normotonus

m. Refleks primitif
a) Refleks Oral
Refleks Hisap

: (+)

Refleks Rooting

: (+)

b) Refleks Moro

: Tidak dilakukan

c) Refleks Palmar Grasp

: (+)

d) Refleks Plantar Grasp

: (+)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS


1. Maturitas Bayi (Lubchenko)
Berat badan lahir

: 1350 gr

Usia kehamilan

: 29 minggu

Kesan

: Neonatus kurang bulan, sesuai untuk masa kehamilan

2. New Ballard Score

Ballard Score = 12 + 9 = 21 32 minggu


3. Kurva Fenton
Berat badan lahir, panjang badan lahir dan lingkar kepala sesuai kurva Fenton dalam
batas normal.

BB/U

TB/U

BB/TB

>97%

: 1.3 x 100% = 216%


0.6
: 39 x 100% = 111%
35
: 1.3 x 100% = 92.8%
1.4

>90%
Gizi baik

4. Downe Score
Frekuensi Napas
Retraksi

0
< 60 x/menit
Tidak ada retraksi

Sianosis

Tidak sianosis

Air Entry

Udara masuk

Merintih

Tidak merintih

1
60-80 x/menit
Retraksi ringan
Sianosis hilang

2
> 80 x/menit
Retraksi berat
Sianosis menetap

dengan O2
Penurunan ringan

walaupun diberi O2
Tidak ada udara

udara masuk
Dapat didengar

masuk
Dapat didengar

dengan stethoscope

tanpa alat bantu

Downe score 2 tidak ada gawat nafas


5. Bell Squash Score
Partus tindakan (SC, vakum,
sungsang)
Ketuban tidak normal
Kelainan bawaan
Asfiksia

Preterm
BBLR
Infus tali pusat
Riwayat penyakit ibu
Riwayat penyakit kehamilan

Bell Squash score 3 observasi neonatal infeksi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pe

Laboratorium Darah 2 September 2015 jam WIB

Sa

Nil

Le

11.

10

5.0

Eri

4.5

10

3.7

He

15.

g/

14.

He

44.

47

RD

14.

11.

98

84

34.

Pc

25

35.

g/

26

Tr

19

10

22

Gl

62

70

CR

(-)

Ne

Hit

Basofil

Eosino

fil

il

Limfo

it

17

30.
Monos

1-

sit

0-

1
Netrof

20

19.

1-

Laboratorium Darah 4 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)

Ni
P

lai
R
uj
u
ka

n
1.

Bi

5-

12
0-

Bi

1.

0.
25

Laboratorium Darah 6 November 2014 jam 08.47 WIB (NICU)

Ni
P

lai
R
uj
u
ka

n
1.

Bi

6.

5-

12
0-

Bi

0.

0.
25

Foto Toraks AP 7 November 2015 (Dahlia)


Corakan retriculer (+)
Sillhoute sign (+)
Cor CTR < 0.5
Kesan : susp. HMD grade 2

VI. DAFTAR MASALAH

Sesak nafas, merintih, sianosis, retraksi dada, gerakan kurang aktif

Bayi lahir prematur

Berat Bayi Lahir Sangat Rendah

Trombositopeni

Hiperbilirubinemia

Hipoglikemi

VII.

DIAGNOSIS BANDING

Sesak Nafas
Asfiksia Sedang

Faktor Janin

Pneumonia
Kongenital
Penyakit
Jantung
Bawaan
Respiratory
Distress
syndrome
Neonatal
Preterm

BBLR
Distres
Respirasi

Hiperbilirubi
nemia

SMK (Sesuai masa kehamilan)

KMK (Kecil masa kehamilan)

BMK (Besar masa kehamilan


Prematuritas Murni

Dismatur
Intrapulmonal

Ekstrapulmonal

Metabolik
Fisiologis

Non-fisiologis

VIII.

DIAGNOSIS KERJA

a. BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah)


b. Asfiksia sedang
c. Neonatus Preterm
d. Observasi infeksi neonatus

IX. TATALAKSANA

Medikamentosa O2 CPAP
IVFD D5% 7 tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

NGT
Diet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)
Fototerapi 24 jam
Non-Medikamentosa
Rawat intensif, monitor tanda vital, sesak dan kejang
Hangatkan bayi.
Pasang O2 CPAP : FiO2 30%, PEEP 6cm
Pasang OGT
Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang

mungkin
Diet : ASI

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

: Dubia ad bonam

XI. SARAN PEMERIKSAAN

Analisa gas darah

XII.

PERJALANAN PENYAKIT

2 September 2015

Hari perawatan ke-0

Saat di UGD

02.05

PB dari RSIA Palaraya dengan


asfiksia sedang, demam (-), kejang (-)
S
pucat (-), sianosis (+), ikterik (-),
merintih (+), retraksi dada (+), ASI
(-), Refleks hisap (-),gerak aktif

KU: Menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (+) O
subcostal

2 September 2015

Hari perawatan ke-0

Saat di Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak(+),


BAB(-), BAK(-), pucat(+), sianosis(-),
ikterik(-), ASI(-), refleks hisap(-),

KU: Menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (+)
subcostal

TTV:

HR 155x/m, RR 62x/m, S 36oC

BB 1359 gr

HR 132x/m, RR 44x/m, S
o
36.3 C, SpO2 93%

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: retraksi (+) ringan

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas/bawah : dbn

BBLSR,
Asfiksia sedang
Neonatus pre-term
Observasi neonatal infection

O2 CPAP

IVFD D5% 10 tpm


Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

BBS 1380 gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

TTV:

Mata: dbn

Toraks: retraksi (+) ringan

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas/bawah : dbn

Kebutuhan cairan: 1.3 x 80 =


104 cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Observasi Neonatal infection

Susp. HIE gr. II

Neonatus pre-term

O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm


Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
Inj. Sibital 1x0.3 ml (25-50) k/p
Diet : tunda
Cek darah rutin dan GDS

3 September 2015
Hari perawatan ke-1

4 September 2015
Hari perawatan ke-2

Dahlia

06.00

demam (-), kejang (-) pucat (-),


sianos-is (-), ikterik (+), merintih (+),
S
retraksi dada (-), ASI (-), Refleks hisap
(-), gerak kurang aktif

KU: Menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (-) O
subcostal

TTV:

Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak(-),


BAB(-), BAK(-), pucat(-), sianosis

(-), ikterik(-), ASI(-), refleks


hisap

(-)

KU: Menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (-)
subcostal

TTV:

HR 140x/m, RR 64x/m, S
o
35.8 C

HR 141x/m, RR 56x/m, S
o
35 C, SpO2 93%

Kepala:Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

BBS 1185 gr

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn

Toraks: dbn

Abdomen: Supel, BU (+)

Abdomen: Supel, BU (+)

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

Ekstremitas bawah: AD (-/-),


OE(-/-)

Asfiksia sedang

BBLR

Observasi Neonatal infection

Susp. HMD gr. II

Neonatus pre-term

Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)

Kebutuhan cairan: 1.3 x 90 =


99 cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Observasi Neonatal infection

Susp. HMD gr. II

Neonatus pre-term

O2 CPAP

IVFD D5% 10 tpm

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

NGT

Diet dicoba ASI : 8x2,5-5cc


(sonde)

O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

Extra D10% 2ml/kg

Diet : ASI/PASI 8x2.5-5cc


(sonde)

GDS

5 September 2015
Hari perawatan ke-3

Dahlia

06.00

demam (-), kejang (-) pucat


(-), sianosis (-), ikterik (+), merintih
(-), retraksi dada (-), ASI (-), Refleks
hisap (-), gerak kurang aktif

6 September 2015
Hari perawatan ke-4

Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak(+),


BAB(-), BAK(-), pucat(-), sianosis

(-), ikterik(-), ASI(-), refleks


hisap

(-)


KU: Menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif, retraksi (-) O
subcostal

TTV:

TTV:

HR 140x/m, RR 80x/m, S 35oC,


SpO2 98%

HR 142x/m, RR 38x/m, S
o
36.4 C

KU: menangis merintih, gerak


kurang aktif, lemah, retraksi (-)
subcostal

BB 1180 gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Kepala:Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn

Toraks: dbn

Abdomen: Supel, BU (+)

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

(-/-)

Ekstremitas bawah: AD (-/-),


OE(-/-)

Kebutuhan cairan : 1.1x100


=110cc/hari

Asfiksia sedang

BBLR

Observasi Neonatal infection

Susp. HMD gr. II

Neonatus pre-term

Hiperbilirubinemia

IVFD D5% 7
tpm

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas
1 x 0.3 mg

NGT

Diet dicoba ASI : 8x2,5-5cc

Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)

Kebutuhan cairan: 1.3 x 110 =


143 cc/hari

Asfiksia sedang
BBLSR
Observasi Neonatal infection
Susp. HMD gr. II
Neonatus pre-term

O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm


Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
NGT
Diet : ASI/PASI 8x2.5-5cc

(sonde)

Fototerapi 24 jam

(sonde)

7 September 2015
Hari perawatan ke-5

Dahlia

06.00

demam (-), kejang (-) pucat


(-), sesak ringan (+), sianosis (-),
ikterik (+), merintih (-), retraksi dada
(-), PASI (-), Refleks hisap (-), gerak
kurang aktif

8 September 2015
Hari perawatan ke-6

Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak (+),


BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis

(-), ikterik(+), PASI(-), refleks


hisap

(+)


KU: Menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif, retraksi (+) O
subcostal minimal

KU: menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, lemah, retraksi
(+) subcostal

TTV:

HR 135x/m, RR 35x/m, S 35oC

BBS 1140 gr

HR 160x/m, RR 40x/m, S
o
36.1 C, SpO2 98%

Kepala:Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)
Abdomen: Supel, BU (+)

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

Asfiksia sedang
BBLSR
Observasi Neonatal infection
Neonatus pre-term
Susp. HMD gr. II
Hiperbilirubinemia
O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm


Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Ekstremitas bawah: AD (-/-),


OE(-/-)

Kebutuhan cairan : 1.1x120 =


132 cc/hari

BBS 1145

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

TTV:

Abdomen: Supel, BU (+)

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)

Kebutuhan cairan: 1.1 x130 =


143 cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Observasi Neonatal infection

Susp. HMD gr. II

Neonatus pre-term

O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm


Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.5 mg


NGT

Diet dicoba ASI : 8x2,5-5cc


(sonde)

Fototerapi 24 jam

NGT

Diet : ASI/PASI 8x2.5-5cc


(sonde)

9 September 2015

Hari perawatan ke-7

Dahlia

06.00

demam (-), kejang (-) pucat

(-), sianosis (-), ikterik (+), merintih


S
(-), retraksi (+), ASI (-), Refleks hisap
(+)

BAB(+), BAK(+)

KU: Menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (-) O
subcostal

10 September 2015
Hari perawatan ke-8

Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak(+),


BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis

(-), ikterik(+), ASI(-), refleks


hisap

(+)

KU: menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (+)
subcostal ringan, sesak ringan

TTV:

HR 144x/m, RR 40x/m, S 36oC

BBL 1140 gr

HR 136x/m, RR 48x/m, S
o
36.1 C

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas/bawah : dbn

Kebutuhan cairan : 1.1x140


=154cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Neonatal infection

TTV:

BBL 1170gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: dbn

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas/bawah : dbn

Kebutuhan cairan: 1.1 x 150 =


165 cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Neonatal infection

Susp. HMD gr. II


Neonatus pre-term
O2 CPAP
IVFD D5% 7
tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
NGT
Diet dicoba ASI : 8x2,5-5cc

(sonde)

Fototerapi 24 jam

11 September 2015

Hari perawatan ke-09

Dahlia

06.00

demam (-), kejang (-) pucat


(-), sianosis (-), ikterik (+), merintih
(-), retraksi (+), ASI (-), Refleks hisap
(+)

KU: Menangis kuat, gerak


kurang aktif, retraksi (+) subcostal O
ringan

TTV:

HR 120x/m, RR 32x/m, S
o
36.4 C

BBL 1160 gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Susp. HMD gr. II


Neonatus pre-term
O2 CPAP, FiO2
40%, PEEP 6
IVFD D5% 7 tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
NGT
Diet : ASI/PASI 8x5cc (sonde)

12 September 2015
Hari perawatan ke-10

Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak(+),


BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis

(-), ikterik(+), ASI(+), refleks


hisap

(+)

KU: menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (-)
subcostal

TTV:

HR 120x/m, RR 48x/m, S
o
35.1 C

BBL 1185gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+)

Abdomen: Supel, BU (+)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

(-/-)

(-/-)

Ekstremitas bawah: AD (-/-),


OE(-/-)

Kebutuhan cairan : 1.1x140


=154cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Neonatal infection

Susp. HMD gr. II

Neonatus pre-term

O2 CPAP.
FiO2....... PEEP
6cm
IVFD D5%
5.6cc/jam

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg


Inj. Gentamycin
2 x 5 mg i.v

NGT

Diet dicoba ASI : 8x5cc (sonde)

Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)

Kebutuhan cairan: 1.1 x 150 =


165 cc/hari

Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatal infection
Susp. HMD gr. II
Neonatus pre-term

O2 CPAP
IVFD D5% 7 tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
Inj. Gentamycin
2 x 5 mg i.v
NGT
Diet : ASI 8x5-10cc (sonde)
Cek ulang bilirubin

13 September 2015
Hari perawatan ke-11

Dahlia

06.00

demam (-), kejang (-) pucat


(-), sianosis (-), ikterik (-), merintih (-),
retraksi (-), ASI (-), Refleks hisap (+)

KU: Menangis kuat, gerak


kurang aktif, retraksi (-) subcostal O
ringan

TTV:

14 September 2015
Hari perawatan ke-10

Dahlia

06.00

Demam(-), kejang(-), sesak(+),


BAB(+), BAK(+), pucat(-), sianosis

(-), ikterik(+), ASI(+), refleks


hisap

(-)

KU: menangis kurang kuat,


gerak kurang aktif, retraksi (-)
subcostal, ikterik (+)

TTV:


HR 128x/m, RR 40x/m, S
35.8oC

HR 120x/m, RR 48x/m, S
35.1oC

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)

BBL 1200 gr

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+)

Abdomen: Supel, BU (+)

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

Ekstremitas bawah: AD (-/-),


OE(-/-)

Kebutuhan cairan : 1.1x150


=160cc/hari

Asfiksia sedang

BBLSR

Neonatal infection

Neonatus pre-term
O2 CPAP.
FiO2....... PEEP
6cm
IVFD D5%
5.6cc/jam

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

NGT

Diet dicoba ASI : 8x5cc (sonde)

15 September 2015
Hari perawatan ke-12

Dahlia

06.00

Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)

Kebutuhan cairan: 1.2 x 150 =


180 cc/hari

Asfiksia sedang (perbaikan)

BBLR

Neonatal infeksi

Neonatus pre-term
O2 CPAP

IVFD D5% 7 tpm

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg

NGT

Diet : ASI 8x5-7,5cc (sonde)


demam (-), kejang (-) pucat

(-), sianosis (-), ikterik (+), merintih


S
(-), retraksi (-), ASI (-), Refleks hisap
(+),BAB(+), BAK(+)

KU: Menangis kuat, gerak


aktif, retraksi (-) subcostal ringan, O
ikterik (+)

TTV:

HR 128x/m, RR 60x/m, S
o
36.5 C

BBS : 1210gr

Kepala: Mesosefali, UUB datar,


tegang(-), molase(-)

Mata: CA (-/-), SI (-/-)

Toraks: SNV (+/+), rh (-/-), wh


(-/-), BJ I-II reguler, m (-), g (-)

Abdomen: Supel, BU (+)

(-/-)

Ekstremitas atas: AD (-/-), OE

Ekstremitas bawah: AD (-/-),


OE(-/-)

Kebutuhan cairan : 1.2x150


=180cc/hari

Asfiksia sedang

BBLR

Neonatal infection

Susp. HMD gr. II

Neonatus pre-term
O2 CPAP
IVFD D5%
5.6cc/jam

Inj Pycin 2 x 75 mg

Inj Aminophilin 3x 2 mg

Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg


NGT

Diet dicoba ASI : 8x5-10cc


(sonde)

Tanda Vital
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

42250
42252
42254
42256
42258
42260
42262
42249
42251
42253
42255
42257
42259
42261
RR

HR

SpO2

BAB II
ANALISIS KASUS
Pasien bayi laki-laki 1 hari, didiagnosis asfiksia sedang, observasi
neonatal

infeksi,

dan

neonatus

preterm.

Dasar

diagnosis

ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan


penunjang.

Masalah
Anamnesis
Bayi lahir tanggal 2 September 2015 (0

Interpretasi

Keadaan pasien saat

hari SMRS) secara Spontan, ibu G1P0A0

datang

hamil 29 minggu, keadaan bayi saat lahir

mengindikasikan tidak

yaitu air ketuban jernih dan skor APGAR

adekuatnya oksigenasi

5-6-7, dengan berat lahir 1350 gram.

di dalam tubuh, selain

Saat datang keadaan bayi sesak, merintih,

itu didapatkan pula bayi

retraksi, sianosis, menangis kurang kuat

merintih,

dan gerakan kurang aktif,

kurang

gerakan kurang aktif


serta

yaitu

sesak

menangis
kuat

dan

sianosis.

APGAR

Skor
5-6-7

bermakna

asfiksia

sedang.
Asfiksia

neonatorum

dapat disebabkan oleh


beberapa faktor, yaitu:

Faktor ibu
Dalam kasus ini tidak didapatkan
faktor dari ibu.

Faktor janin
Dalam

kasus

ini

faktor

yang

didapatkan adalah usia kehamilan 29


minggu, termasuk kedalam bayi prematur.
32

Hal ini mungkin disebabkan oleh karena


produksi

surfaktan

belum

adekuat

sehingga pengembangan alveoli belum


optimal, gangguan pertukaran oksigen.

Faktor plasenta
Dalam kasus ini tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum: Menangis kurang kuat,

masalah dari faktor plasenta.

Menangis kurang kuat

gerak kurang aktif, retraksi (+) subcostal

dan gerak kurang aktif

Napas cuping hidung (-)

menunjukkan respirasi

Downe score didapatkan hasil 2.

yang

tidak

Adanya

adekuat.

retraksi

dan

napas cuping hidung


menunjukkan
penggunaan otot napas
tambahan

yaitu

menandakan
sesak.

adanya

Dari

Downe

hasil
score

didapatkan tidak ada


gawat nafas.

Ikterik

33

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

Kematian neonatal masih merupakan masalah yang serius baik di negara

maju maupun yang sedang berkembang. Angka kematian bayi di dunia sudah dapat
diturunkan jauh lebih cepat dari angka kematian neonatus. Salah satu penyebab kematian
neonatus yang sulit dikendalikan adalah berat lahir rendah atau prematurita

Insidens bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) diperkirakan 47% dari

total kelahiran hidup, tetapi dalam perawatannya kelompok bayi tersebut memerlukan
sumber daya yang besar. Angka kematian BBLSR bervariasi antara 57% di negara
berkembang dan 10% di negara maju.1-3 Di negara maju angka harapan hidup BBLSR
meningkat sangat dramatis, kondisi ini mungkin karena kemajuan bidang perinatalneonatal, penanganan kehamilan risiko tinggi, dan kemajuan resusitasi pada BBLSR.3,4
Studi terdahulu menunjukkan bahwa peningkatan berat lahir sangat berhubungan dengan
kesintasan BBLSR sedangkan keparahan penyakit berhubungan terbalik dengan
kemampuan BBLSR untuk bertahan hidup,5,6 tetapi faktor tersebut saja tidak dapat
menerangkan variasi angka kematian di beberapa NICU.

ASFIKSIA NEONATUS
34


Definisi

Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas

secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya
akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan
gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi
kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007).

Asfiksia neonatorum ialah keadaan dimana bayi tidak dapat segera

bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin
dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam
kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan
bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan
yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan
membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul. (Wiknjosastro, 1999)

Etiologi/ Penyebab Asfiksia

Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan

sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang.


Hipoksia bayi di dalam rahim ditunjukkan dengan gawat janin yang dapat berlanjut
menjadi asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi
penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah faktor ibu, tali pusat
dan bayi berikut ini:
1. Faktor ibu

Preeklampsia dan eklampsia

Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

Partus lama atau partus macet

Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)

Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

2. Faktor Tali Pusat

Lilitan tali pusat


35

Tali pusat pendek

Simpul tali pusat

Prolapsus tali pusat

3. Faktor Bayi

Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)

Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi


vakum, ekstraksi forsep)

Kelainan bawaan (kongenital)

Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Penolong persalinan harus mengetahui faktor-faktor resiko yang

berpotensi untuk menimbulkan asfiksia. Apabila ditemukan adanya faktor risiko tersebut
maka hal itu harus dibicarakan dengan ibu dan keluarganya tentang kemungkinan
perlunya tindakan resusitasi. Akan tetapi, adakalanya faktor risiko menjadi sulit dikenali
atau (sepengetahuan penolong) tidak dijumpai tetapi asfiksia tetap terjadi. Oleh karena
itu, penolong harus selalu siap melakukan resusitasi bayi pada setiap pertolongan
persalinan.

Perubahan Patofiologis dan Gambaran Klinis

Pernafasan spontan BBL tergantung pada kondisi janin pada masa

kehamilan dan persalinan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2
selama kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian
asfiksia yang terjadi dimulai suatu periode apnu disertai dengan penurunan frekuensi.
Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya berada
dalam periode apnue kedua. Pada tingkat ini terjadi bradikardi dan penurunan TD.

Pada asfiksia terjadi pula gangguan metabolisme dan perubahan

keseimbangan asam-basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi asidosis
respioratorik. Bila berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme an aerobic
yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung

36

dan hati akan berkurang. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular
yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya :
1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung.
2. Terjadinya asidosis metabolik yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung.
3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap
tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke
sistem sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. (Rustam, 1998).

Gejala dan Tanda-tanda Asfiksia

Tidak bernafas atau bernafas megap-megap

Warna kulit kebiruan

Kejang

Penurunan kesadaran

Diagnosis

Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari

anoksia / hipoksia janin. Diagnosis anoksia / hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan
dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian
yaitu:

1. Denyut jantung janin


Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak
artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai ke bawah 100
kali per menit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu
merupakan tanda bahaya.

2. Mekonium dalam air ketuban


Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi
pada

presentasi

kepala

mungkin

menunjukkan

gangguan

oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium dalam air


ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk
mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.
37


3. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks
dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh
darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis
menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah
7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin
disertai asfiksia.
(Wiknjosastro, 1999)

Penilaian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir

Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai

bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan
resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian
tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Penilaian untuk
melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu :

Penafasan

Denyut jantung

Warna kulit

Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau

membuat keputusan mengenai jalannya resusitasi. Apabila penilaian pernafasan


menunjukkan bahwa bayi tidak bernafas atau pernafasan tidak kuat, harus segera
ditentukan dasar pengambilan kesimpulan untuk tindakan vertilasi dengan tekanan positif
(VTP).

Persiapan Alat Resusitasi

Sebelum menolong persalinan, selain persalinan, siapkan juga alat-alat

resusitasi dalam keadaan siap pakai, yaitu :


1. 2 helai kain / handuk.
2. Bahan ganjal bahu bayi. Bahan ganjal dapat berupa kain, kaos, selendang, handuk
kecil, digulung setinggi 5 cm dan mudah disesuaikan untuk mengatur posisi
kepala bayi.

38

3. Alat penghisap lendir de lee atau bola karet.


4. Tabung dan sungkup atau balon dan sungkup neonatal.
5. Kotak alat resusitasi.
6. Jam atau pencatat waktu. (Wiknjosastro, 2007).

Penanganan Asfiksia pada Bayi Baru Lahir

Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang

dikenal sebagai ABC resusitasi, yaitu :

1. Memastikan saluran terbuka


1. Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi bahu diganjal 2-3
cm.
2. Menghisap mulut, hidung dan kadang trachea.
3. Bila perlu masukkan pipa endo trachel (pipa ET) untuk
memastikan saluran pernafasan terbuka.

2. Memulai pernafasan
- Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan
- Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan
balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).

3. Mempertahankan sirkulasi
- Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara
kompresi dada.
- Pengobatan

39