Pembimbing :
dr. Herry Susanto, Sp.A
Disusun oleh :
Adelita Yuli Hapsari
030.10.003
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Mahasiswa
NIM
: 030.10.003
Tanda tangan
I. IDENTITAS PASIEN
DATA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan
Asuransi
No. RM
PASIEN
By. R
7 hari
Laki-Laki
AYAH
IBU
Tn. W
Ny. R
24 tahun
25 tahun
Laki-laki
Perempuan
Jl. Pala 1b, No. 18 Mejasem Barat
Islam
Islam
Islam
Jawa
Jawa
Jawa
S1
S1
PNS
Guru
Rp.2.500.000,Rp.500.000Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung
BPJS non-PBI
796098
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada hari Rabu,
tanggal 09 September 2015, pukul 14.30 WIB, di NICU RSU Kardinah.
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang bayi laki-laki usia 1 hari, datang ke PONEK RSU Kardinah
tanggal 02 September 2015, dirujuk dari RSIA Palaraya dengan neonatus preterm,
asfiksia sedang dan BBLSR (Bayi Berat Lahir Sangat Rendah). Bayi lahir tanggal 02
September 2015 (2 jam SMRS) secara spontan, ibu G1P0A0 hamil 29 minggu,
keadaan bayi saat lahir yaitu air ketuban jernih dan skor APGAR 5-6-7, dengan berat
lahir 1350 gram, panjang badan 39cm. Saat datang keadaan bayi sesak, merintih,
menangis kurang kuat dan gerakan kurang aktif, sianosis.
Saat usia kehamilan 6 bulan, ibu pasien Ny. R, mengeluh terdapat flek
berwarna coklat tua dan keputihan yang hilang timbul dan disertai sedikit nyeri
dibagian perut bawah. Ibu pasien sudah memeriksakan ke dokter dan dikatakan
kandungan dalam keadaan sehat, dan ibu pasien hanya cukup istirahat selama 3 hari.
Selama hamil, ibu pasien pernah mengalami batuk pilek namun hanya beberapa hari
dan sembuh dengan obat dari dokter. Riwayat demam, mual-muntah, diare/bab cair,
nyeri kepala, dan lain lain disangkal.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, tanggal 31 agustus 2015 ibu pasien
mulai terasa mulas-mulas sekitar pukul 19.30 WIB dan langsung dilarikan ke RSIA
Palaraya. Di RSIA Palaraya ibu pasien diobservasi selama 1x24 jam, Ibu pasien
mengaku ketuban belum pecah, dan ketuban mulai pecah beberapa menit sebelum
bayi lahir secara pervaginamdan pada tanggal 2 september 2015 pukul 00.38 WIB
bayi lahir.
Menurut ayah pasien, pasien menangis kuat setelah lahir, pasien belum
mendapat ASI, gerak aktif dan kulit belum kebiruan. Setelah 30 menit dibersihkan,
pasien dilarikan ke RSU Kardinah untuk mendapatkan fasilitas dan penanganan
untuk bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR). Pasien hanya diberikan sungkup
oksigen dan dibawa dengan menggunakan ambulans ke RSU Kardinah, selama
perjalanan ayah pasien mengaku tidak ada henti nafas. Sesampainya di PONEK IGD
RSU Kardinah pada tanggal 2 september 2015 pukul 02.05 WIB. Pasien diperiksa
dan diobservasi. Selama observasi pasien tampak sesak, merintih, tampak kebiruan
(sianosis), terdapat retraksi dada, namun gerak masih aktif sehingga pasien dipasang
monitor, infus, oksigen, dirawat dalam inkubator dan dipindahkan ke NICU.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pasien riwayat penyakit dahulu belum dapat dievaluasi.
Kesan: Perawatan antenatal baik, kualitas dan kuantitas nutrisi selama kehamilan
baik.
h. Riwayat Persalinan
1. Tempat kelahiran
: RSIA Palaraya
2. Penolong persalinan
: Dokter
3. Cara persalinan
: Pervaginam
4. HPHT/ TP
5. Masa gestasi
: 29 minggu G1P0A0
6. Air ketuban
: Jernih
: 1350 gram
: 39 cm
9. Lingkar kepala
: 28 cm
: Ya
: 5-6-7
12. Plasenta
: Tidak ada
Pertumbuhan
o Berat badan lahir 1350 gram, panjang badan lahir 39 cm, lingkar kepala
28 cm.
Perkembangan
o Riwayat perkembangan belum dapat dievaluasi.
Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Rabu, tanggal 9 September 2015, pukul 14.30
WIB, di NICU RSU Kardinah.
a. Kesan Umum
Bayi kecil
Menangis
Gerak
Retraksi
Sianosis
Kejang
Pucat
Ikterik
(-)
(-)
(+)
b. Tanda Vital
Tekanan darah
: Tidak dilakukan
Nadi
Laju nafas
: 32 x/menit
Suhu
: 36.8 C (aksila)
SpO2
: 98%
c. Data Antropometri
Berat badan
: 3,1 kg
Panjang badan
: 39 cm
d. Kulit
Inspeksi
Palpasi
Wajah
: Normal, simetris
Mata
Telinga
Hidung
f. Leher
g. Toraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Supel
: Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
i. Vertebrae
j. Urogenital
l. Ekstremitas
Superior
- /- /- /+/+
< 2 detik
Normotonus
Inferior
- /-/- /- /<2 detik
Normotonus
m. Refleks primitif
a) Refleks Oral
Refleks Hisap
: (+)
Refleks Rooting
: (+)
b) Refleks Moro
: Tidak dilakukan
: (+)
: (+)
: 1350 gr
Usia kehamilan
: 29 minggu
Kesan
BB/U
TB/U
BB/TB
>97%
>90%
Gizi baik
4. Downe Score
Frekuensi Napas
Retraksi
0
< 60 x/menit
Tidak ada retraksi
Sianosis
Tidak sianosis
Air Entry
Udara masuk
Merintih
Tidak merintih
1
60-80 x/menit
Retraksi ringan
Sianosis hilang
2
> 80 x/menit
Retraksi berat
Sianosis menetap
dengan O2
Penurunan ringan
walaupun diberi O2
Tidak ada udara
udara masuk
Dapat didengar
masuk
Dapat didengar
dengan stethoscope
Preterm
BBLR
Infus tali pusat
Riwayat penyakit ibu
Riwayat penyakit kehamilan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pe
Sa
Nil
Le
11.
10
5.0
Eri
4.5
10
3.7
He
15.
g/
14.
He
44.
47
RD
14.
11.
98
84
34.
Pc
25
35.
g/
26
Tr
19
10
22
Gl
62
70
CR
(-)
Ne
Hit
Basofil
Eosino
fil
il
Limfo
it
17
30.
Monos
1-
sit
0-
1
Netrof
20
19.
1-
Ni
P
lai
R
uj
u
ka
n
1.
Bi
5-
12
0-
Bi
1.
0.
25
Ni
P
lai
R
uj
u
ka
n
1.
Bi
6.
5-
12
0-
Bi
0.
0.
25
Trombositopeni
Hiperbilirubinemia
Hipoglikemi
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Sesak Nafas
Asfiksia Sedang
Faktor Janin
Pneumonia
Kongenital
Penyakit
Jantung
Bawaan
Respiratory
Distress
syndrome
Neonatal
Preterm
BBLR
Distres
Respirasi
Hiperbilirubi
nemia
Dismatur
Intrapulmonal
Ekstrapulmonal
Metabolik
Fisiologis
Non-fisiologis
VIII.
DIAGNOSIS KERJA
IX. TATALAKSANA
Medikamentosa O2 CPAP
IVFD D5% 7 tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
NGT
Diet dicoba ASI : 8x2,5-5cc (sonde)
Fototerapi 24 jam
Non-Medikamentosa
Rawat intensif, monitor tanda vital, sesak dan kejang
Hangatkan bayi.
Pasang O2 CPAP : FiO2 30%, PEEP 6cm
Pasang OGT
Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit, terapi dan komplikasi yang
mungkin
Diet : ASI
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
XII.
PERJALANAN PENYAKIT
2 September 2015
Saat di UGD
02.05
2 September 2015
Saat di Dahlia
06.00
TTV:
BB 1359 gr
HR 132x/m, RR 44x/m, S
o
36.3 C, SpO2 93%
BBLSR,
Asfiksia sedang
Neonatus pre-term
Observasi neonatal infection
O2 CPAP
BBS 1380 gr
TTV:
Mata: dbn
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatus pre-term
O2 CPAP
3 September 2015
Hari perawatan ke-1
4 September 2015
Hari perawatan ke-2
Dahlia
06.00
TTV:
Dahlia
06.00
(-)
TTV:
HR 140x/m, RR 64x/m, S
o
35.8 C
HR 141x/m, RR 56x/m, S
o
35 C, SpO2 93%
BBS 1185 gr
Toraks: dbn
Toraks: dbn
(-/-)
(-/-)
Asfiksia sedang
BBLR
Neonatus pre-term
Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatus pre-term
O2 CPAP
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
NGT
O2 CPAP
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
GDS
5 September 2015
Hari perawatan ke-3
Dahlia
06.00
6 September 2015
Hari perawatan ke-4
Dahlia
06.00
(-)
KU: Menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif, retraksi (-) O
subcostal
TTV:
TTV:
HR 142x/m, RR 38x/m, S
o
36.4 C
BB 1180 gr
Toraks: dbn
Toraks: dbn
(-/-)
(-/-)
Asfiksia sedang
BBLR
Neonatus pre-term
Hiperbilirubinemia
IVFD D5% 7
tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas
1 x 0.3 mg
NGT
Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Observasi Neonatal infection
Susp. HMD gr. II
Neonatus pre-term
O2 CPAP
(sonde)
Fototerapi 24 jam
(sonde)
7 September 2015
Hari perawatan ke-5
Dahlia
06.00
8 September 2015
Hari perawatan ke-6
Dahlia
06.00
(+)
KU: Menangis kurang kuat,
gerak kurang aktif, retraksi (+) O
subcostal minimal
TTV:
BBS 1140 gr
HR 160x/m, RR 40x/m, S
o
36.1 C, SpO2 98%
(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Observasi Neonatal infection
Neonatus pre-term
Susp. HMD gr. II
Hiperbilirubinemia
O2 CPAP
BBS 1145
TTV:
(-/-)
Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatus pre-term
O2 CPAP
NGT
Fototerapi 24 jam
NGT
9 September 2015
Dahlia
06.00
BAB(+), BAK(+)
10 September 2015
Hari perawatan ke-8
Dahlia
06.00
(+)
TTV:
BBL 1140 gr
HR 136x/m, RR 48x/m, S
o
36.1 C
Toraks: dbn
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatal infection
TTV:
BBL 1170gr
Toraks: dbn
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatal infection
(sonde)
Fototerapi 24 jam
11 September 2015
Dahlia
06.00
TTV:
HR 120x/m, RR 32x/m, S
o
36.4 C
BBL 1160 gr
12 September 2015
Hari perawatan ke-10
Dahlia
06.00
(+)
TTV:
HR 120x/m, RR 48x/m, S
o
35.1 C
BBL 1185gr
(-/-)
(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatal infection
Neonatus pre-term
O2 CPAP.
FiO2....... PEEP
6cm
IVFD D5%
5.6cc/jam
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
NGT
Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatal infection
Susp. HMD gr. II
Neonatus pre-term
O2 CPAP
IVFD D5% 7 tpm
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
Inj Ca Gluconas 1 x 0.3 mg
Inj. Gentamycin
2 x 5 mg i.v
NGT
Diet : ASI 8x5-10cc (sonde)
Cek ulang bilirubin
13 September 2015
Hari perawatan ke-11
Dahlia
06.00
TTV:
14 September 2015
Hari perawatan ke-10
Dahlia
06.00
(-)
TTV:
HR 128x/m, RR 40x/m, S
35.8oC
HR 120x/m, RR 48x/m, S
35.1oC
BBL 1200 gr
(-/-)
(-/-)
Asfiksia sedang
BBLSR
Neonatal infection
Neonatus pre-term
O2 CPAP.
FiO2....... PEEP
6cm
IVFD D5%
5.6cc/jam
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
NGT
15 September 2015
Hari perawatan ke-12
Dahlia
06.00
Ekstremitas bawah: AD
(-/-),OE(-/-)
BBLR
Neonatal infeksi
Neonatus pre-term
O2 CPAP
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
NGT
demam (-), kejang (-) pucat
TTV:
HR 128x/m, RR 60x/m, S
o
36.5 C
BBS : 1210gr
(-/-)
Asfiksia sedang
BBLR
Neonatal infection
Neonatus pre-term
O2 CPAP
IVFD D5%
5.6cc/jam
Inj Pycin 2 x 75 mg
Inj Aminophilin 3x 2 mg
NGT
Tanda Vital
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
42250
42252
42254
42256
42258
42260
42262
42249
42251
42253
42255
42257
42259
42261
RR
HR
SpO2
BAB II
ANALISIS KASUS
Pasien bayi laki-laki 1 hari, didiagnosis asfiksia sedang, observasi
neonatal
infeksi,
dan
neonatus
preterm.
Dasar
diagnosis
Masalah
Anamnesis
Bayi lahir tanggal 2 September 2015 (0
Interpretasi
datang
mengindikasikan tidak
adekuatnya oksigenasi
merintih,
kurang
yaitu
sesak
menangis
kuat
dan
sianosis.
APGAR
Skor
5-6-7
bermakna
asfiksia
sedang.
Asfiksia
neonatorum
Faktor ibu
Dalam kasus ini tidak didapatkan
faktor dari ibu.
Faktor janin
Dalam
kasus
ini
faktor
yang
surfaktan
belum
adekuat
Faktor plasenta
Dalam kasus ini tidak ditemukan
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum: Menangis kurang kuat,
menunjukkan respirasi
yang
tidak
Adanya
adekuat.
retraksi
dan
yaitu
menandakan
sesak.
adanya
Dari
Downe
hasil
score
Ikterik
33
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
maju maupun yang sedang berkembang. Angka kematian bayi di dunia sudah dapat
diturunkan jauh lebih cepat dari angka kematian neonatus. Salah satu penyebab kematian
neonatus yang sulit dikendalikan adalah berat lahir rendah atau prematurita
Insidens bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) diperkirakan 47% dari
total kelahiran hidup, tetapi dalam perawatannya kelompok bayi tersebut memerlukan
sumber daya yang besar. Angka kematian BBLSR bervariasi antara 57% di negara
berkembang dan 10% di negara maju.1-3 Di negara maju angka harapan hidup BBLSR
meningkat sangat dramatis, kondisi ini mungkin karena kemajuan bidang perinatalneonatal, penanganan kehamilan risiko tinggi, dan kemajuan resusitasi pada BBLSR.3,4
Studi terdahulu menunjukkan bahwa peningkatan berat lahir sangat berhubungan dengan
kesintasan BBLSR sedangkan keparahan penyakit berhubungan terbalik dengan
kemampuan BBLSR untuk bertahan hidup,5,6 tetapi faktor tersebut saja tidak dapat
menerangkan variasi angka kematian di beberapa NICU.
ASFIKSIA NEONATUS
34
Definisi
Asfiksia adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas
secara spontan dan teratur. Bayi dengan riwayat gawat janin sebelum lahir, umumnya
akan mengalami asfiksia pada saat dilahirkan. Masalah ini erat hubungannya dengan
gangguan kesehatan ibu hamil, kelainan tali pusat, atau masalah yang mempengaruhi
kesejahteraan bayi selama atau sesudah persalinan (Asuhan Persalinan Normal, 2007).
bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin
dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam
kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan
bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan
yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan
membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul. (Wiknjosastro, 1999)
3. Faktor Bayi
berpotensi untuk menimbulkan asfiksia. Apabila ditemukan adanya faktor risiko tersebut
maka hal itu harus dibicarakan dengan ibu dan keluarganya tentang kemungkinan
perlunya tindakan resusitasi. Akan tetapi, adakalanya faktor risiko menjadi sulit dikenali
atau (sepengetahuan penolong) tidak dijumpai tetapi asfiksia tetap terjadi. Oleh karena
itu, penolong harus selalu siap melakukan resusitasi bayi pada setiap pertolongan
persalinan.
kehamilan dan persalinan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2
selama kehamilan atau persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian
asfiksia yang terjadi dimulai suatu periode apnu disertai dengan penurunan frekuensi.
Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas tidak tampak dan bayi selanjutnya berada
dalam periode apnue kedua. Pada tingkat ini terjadi bradikardi dan penurunan TD.
keseimbangan asam-basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama hanya terjadi asidosis
respioratorik. Bila berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme an aerobic
yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung
36
dan hati akan berkurang. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskular
yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya :
1. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung.
2. Terjadinya asidosis metabolik yang akan menimbulkan kelemahan otot jantung.
3. Pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan mengakibatkan tetap
tingginya resistensi pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan ke
sistem sirkulasi tubuh lain akan mengalami gangguan. (Rustam, 1998).
Kejang
Penurunan kesadaran
Diagnosis
anoksia / hipoksia janin. Diagnosis anoksia / hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan
dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian
yaitu:
presentasi
kepala
mungkin
menunjukkan
gangguan
3. Pemeriksaan pH darah janin
Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks
dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh
darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis
menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah
7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin
disertai asfiksia.
(Wiknjosastro, 1999)
Aspek yang sangat penting dari resusitasi bayi baru lahir adalah menilai
bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan
resusitasi. Upaya resusitasi yang efesien clan efektif berlangsung melalui rangkaian
tindakan yaitu menilai pengambilan keputusan dan tindakan lanjutan. Penilaian untuk
melakukan resusitasi semata-mata ditentukan oleh tiga tanda penting, yaitu :
Penafasan
Denyut jantung
Warna kulit
Nilai apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan memulai resusitasi atau
38
2. Memulai pernafasan
- Memakai rangsangan taksil untuk memulai pernafasan
- Memakai VTP bila perlu seperti : sungkup dan balon pipa ETdan
balon atau mulut ke mulut (hindari paparan infeksi).
3. Mempertahankan sirkulasi
- Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara
kompresi dada.
- Pengobatan
39