Terapi Cairan

pada Perdarahan

Ery Leksana, dr, SpAn, KIC

SMF/Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RS dr. Kariadi/FK Undip.
Semarang

I. CAIRAN TUBUH.

KOMPARTEMEN CAIRAN TUBUH.

Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair.
Distribusi cairan tubuh pada manusia dewasa:
1. Zat padat : 40% dari berat badan
2. Zat cair
: 60% dari berat badan
Zat cair (60% BB), terdiri dari:
1. Cairan intrasel
: 40% dari BB
2. cairan ekstrasel
: 20% dari BB, terdiri dari:
cairan intravaskuler
: 5% dari BB
cairan interstisial
: 20% dari BB
Dalam cairan tubuh terlarut:
1. Elektrolit, terpenting: Intrasel: K+ dan PO4 Ekstrasel: Na+ dan Cl2. Non elektrolit: BM kecil: glukosa
BM besar: protein
Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah erythrocyt (3% BB) merupakan darahjadi
darah berkisar 8% dari BB.
Jumlah volume darah berdasarkan estimated blood volume (EBV):
Neonatus
: 90 ml/kg BB
Bayi dan anak: 80 ml/kg BB
Dewasa
: 70 ml/kg BB
Antara cairan intrasel dan ekstrasel dibatasi oleh semipermiable cell membrane, yang
relatif lebih mudah dilalui oleh air. Primary solute yang mempengaruhi osmotic
gradient adalah natrium, dimana natrium ini kadarnya lebih tinggi didalam cairan
ekstrasel (140 mEq/L), sedang didalam intrasel hanya 10 mEq/L.
Pergerakan sodium diantara kedua kompartemen ini akan mendorong air untuk
melewati membran bersama molekul natrium
Pada cairan ekstrasel, elektrolit dan tekanan onkotik secara bersama-sama
mempertahankan keseimbangan antara cairan intravaskuler dan interstisial.
Bila terdapat perbedaan konsentrasi protein diantara kedua kompartemen, akan terjadi
perbedaan tekanan onkotik, sehingga akan terjadi perpindahan cairan melewati
membran. Tekanan onkotik ini sangat berperan untuk menjaga keseimbangan antara
cairan intravaskuler dan interstisial. Cairan intravaskuler dan cairan interstisial
dibatasi oleh kapiler yang permeabel terhadap air dan elektrolit, tetapi impermiabel
terhadap makromolekul seperti plasma protein.
Komposisi elektrolit antara cairan intravaskuler dan interstisial relatif sama, tetapi
komposisi protein sedikit berbeda, dimana lebih tinggi pada cairan intravaskuler.
Sehingga protein ini paling berperan dalam tekanan onkotik.
Kompartemen cairan tubuh dipengaruhi oleh tekanan osmotik dan tekanan
hidrostatik.Tekanan hidrostatik ini yang akan mendorong cairan intravaskuler keluar
melalui kapiler menuju interstisial. Sebaliknya tekanan onkotikini akan menarik
cairan dari interstisial ke intravaskuler.

Bila konsentrasi protein intravaskuler turun, maka tekanan hidrostatik lebih besar,
sehingga cairan dari intravaskuler akan keluar ke interstisial. Jadi tekanan onkotik
( yang ditentukan oleh konsentrasi albumin/protein) dapat dianggap sebagai barrier
untuk mencegah keluarnya cairan dari intravaskuler ke interstisial.

II. PERDARAHAN.

KLASIFIKASI PERDARAHAN.
Variabel
Sistolik (mmHg)
Nadi (x/men.)
Nafar (x/men.)
Mental
Kehilangan darah

Kelas I
> 110
< 100
16
anxious
< 750 ml
< 15%

Kelas II
> 100
> 100
16-20
agitated
750-1500 ml
15-30%

Kelas III
> 90
> 120
21-26
confuse
1500-2000 ml
30-40%

Maximal allowable blood loss: ( Ht 30 )/ Ht x EBV.

Ht normal: 36 45% ( 40% ).
Pada dewasa, perdarahan > 15% EBV harus dilakukan transfusi.
Transfusi dengan:
Whole blood: (Hb x Hbpasien) x BB x 6 =
Packed red cell: (Hbx Hbpasien) x BB x 3 =

ml.
ml.

Bila diganti cairan:

Kristaloid: 3 x volume darah yang hilang.
Koloid: sesuai ( 1 x ) volume darah yang hilang.

III.CAIRAN

Berdasarkan jenisnya , cairan intravena ada 3 macam:

Cairan kristaloid
Misal: Na Cl 0,9%, Lactate Ringer, Ringers solution, 5% Dextrose
Cairan koloid
Misal: a. Albumin
b. Plasma protein fraction: plasmanat
c. Koloid sintetik: dextran, hetastarch
Cairan khusus
Misal: NaCl 0,9%, mannitol 20% dan sodium bicarbonas.

Kelas IV
< 90
> 140
> 26
lethargic
> 2000 ml
> 40%

Berdasarkan tujuan terapi, cairan intravena ada 3 macam:

1. Cairan rumatan (maintenance).
Cairan bersifat hipotonis
Misal: 5% Dextrose, 5% Dextrose in 0,25NS dan 5% Dextrose in 0,5 NS
2. Cairan pengganti (replacement).
Cairan bersifat isotonis.
Misal: Lactate Ringers, NaCl 0,9% dan koloid.
3. Cairan khusus.
Cairan bersifat hipertonis.
Misal: Na Cl 3%, mannitol 20% dan sodium bicarbonas(bic-nat).

IV. TERAPI CAIRAN.

Cairan resusitasi terbaik, sampai saat ini masih menjadi perdebatan, karena masingmasing mempunyai keuntungan dan kerugian.
Kontroversi Kristaloid dan Koloid.

Efek volume intravaskuler

Efek volume interstisial

DO2 sistemik
Edema paru
Edema perifer
Koagulopati
Aliran urine
Reaksi-reaksi
Harga

Kristaloid
-

Koloid
lebih baik (efisien,
volume lebih kecil dan
menetap lebih lama).
lebih baik
lebih tinggi
Keduanya berpotensi sebabkan edema paru
sering
jarang
dextran > hetastarch
lebih besar
GFR menurun
tidak ada
jarang
murah
albumin mahal,
non albumin sedang

Tujuan terapi cairan.

Pemberian cairan intravena adalah untuk memulihkan volume sirkulasi darah.
Pada syok, tujuan resusitasi cairan adalah untuk memulihkan perfusi jaringan dan
pengiriman oksigen ke sel (DO2) agar tidak terjadi iskemia jaringan yang berakibat
gagal organ.
Dalam terapi cairan perlu dipertimbangakan distribusi diferensial air, garam dan
protein plasma.
Volume cairan pengganti yang diperlukan untuk mengembalikan volume sirkulasi
darah ditentukan oleh: ruang distribusi cairan pengganti, yang tergantung kadar koloid
dan Na+ cairan pengganti.

Formula efek sejumlah cairan dalam mengekspansiplasma volume (PV):

PV = volume infus ( PV/Vd)
PV = perubahan yang diharapkan.
Vd = volume distribusi cairan infus.
PV: 5% dari BB

ECF: 20% dari BB

Contoh:
Pasien dengan berat 50 kg, kehilangan darah 2 L ( PV).
a. Berapa jumlah NaCl 0,9% diperlukan untuk meningkatkan PV 2 L?
Na+ terbanyak di ekstrasel Vd (volume distribusi) ECF: 20% dariBB
Vd = 20% x 50 = 10 L
PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L.
PV = volume infus (PV/Vd)
2 L = volume infus ( 2,5 L/10 L )
Volume infus = 20/2,5 = 8 L NaCl 0,9%.
b. Berapa jumlah koloid yang diperlukan untuk meningkatkan PV 2 L?
Koloid distribusi di plasma Vd Plasma: 5% dari BB.
Vd = 5% x 50 = 2,5 L
PV = 5% dari BB = 5% x 50 = 2,5 L
PV = volume infus (PV/Vd)
2 L = volume infus ( 2,5 L/2,5 L)
Volume infus = 5/2,5 = 2 L koloid.
Contoh diatas berlaku bila tidak ada: syok, sepsis atau hipoksemia yang
berkepanjangan, sebab keadaan tersebut akan mengganggu kemampuan membran
kapiler untuk membatasi perpindahan transvaskuler protein serum.
Resusitasi cairan:
1. Kristaloid:
NaCl 0,9%: maksimal 15 ml/kg
Lactate Ringer: dapat sampai 5 L
2. Koloid:
6% HES 0,5 dalam NaCl: maksimal 15 ml/kg
6% HES 0,5 dalam larutan berimbang: maksimal 33 ml/kg
HES BM 130.000 dan derajat substitusi 0,4 adalah ideal.
Koloid pada umumnya: maksimal 20 ml/kg

KESIMPULAN.

1. Resusitasi cairan.
a. Kristaloid: NaCl maksimal 15 ml/kg
Lactate Ringer sesuai hemodinamik, walaupun dapat lebih besar
dari NaCl.
b. Koloid: pada umumnya, maksimal 20 ml/kg
6% HES 0,5 dalam NaCl 0,9%: maksimal 15 ml/kg
6% HES 0,5 dalam larutan berimbang: maksimal 33 ml/kg
NaCl 0,9% dalam jumlah besar menyebabkan metabolic acidosis yang
berkaitan dengan penurunan strong ion difference (SID).
Juga menyebabkan dilutional acidosis (plasma expansion yang menyebabkan
dilutional reduction of plasma bicarbonat).
Hyperchloremic metabolic acidosis akan memperburuk perfusi end organ.
Pemberian kristaloid 3x dari volume darah yang hilang, sedangkan koloid
1x volume darah yang hilang
2. Transfusi.
Dilakukan bila:
a. Perdarahan: > 15% berat badan
b. Hb: < 7 g%
3. Resusitasi berhasil bila:
Central venous pressure: 8 12 mmHg
Mean arterial pressure: 65 mmHg
Urine output: 0,5 ml/kg/hour
Central venous (superior vena Cava) or mixed venous oxygen saturation: 70%
Cardiac index: 2,5 L/min/m2
Normal mental status

TERIMA KASIH