Sept 07

FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN KUALIFIKASI DOKTOR PROGRAM PASCASARJANA UNPAD

HARUS DITULIS DENGAN HURUF BALOK/DIKETIK.
A. DATA MAHASISWA :

(P/W)

1. Nama Mahasiswa

: RONI EKHA PUTERA

2. Nomor Pokok

: 170230140006

3. Program Studi/Konsentrasi

: ILMU ADMINISTRASI / ADMINISTRASI PUBLIK

4. Alamat Lengkap/No. Tlp / Hp. : JL. SADANG SARI II, NO. 43, RT 09/ RW 14, SADANG
SERANG, KEL. SEKELOA, KEC. COBLONG, KOTA
BANDUNG
5. Dosen Filsafat Ilmu

: Prof. Drs. H. A. Djadja Saefullah, M.A., Ph.D

Prof. Dr. Haryo S. Martodirdjo

7. Judul Disertasi

: IMPLEMENTASI KEBIJAKAN PENANGGULANGAN

BENCANA GEMPA BUMI DI KOTA PADANG

8. Tim Promotor

: 1. Dr. Drs. Heru Nurasa, MA

2. Prof. Dr. Drs. Tachjan, M.Si
3. Yogi Suprayogi Sugandi, S.Sos, MA, P.hD

B. SYARAT-SYARAT YANG HARUS DILAMPIRKAN :

1. Proposal awal 5 halaman, (Hasil konsultasi

: ( ada / tidak ada )

2. Foto kopi Sertifikat Toefl Minimal 500

3. Foto kopi Sertifikat Prapasca
4. Transkrip Sementara
5. Foto kopi Kwitansi BPP Semester Berjalan
6. Keterangan Lulus Matrikulasi

:
:
:
:
:

dengan
Tim Promotor tentang : Obyek, Topik, Tema Sentral Penelitian
sesuai judul , Formulir Terlampir)

Ujian Kualifikasi Doktor Ke

( ada / tidak ada ) *

( ada / tidak ada ) *
( ada / tidak ada ) *
( ada / tidak ada )
( ada / tidak ada )

I - II - III

(lingkari)

Bandung, 25 Juni 2015

Tanda tangan Mahasiswa

RONI EKHA PUTERA

NPM. 170230140006
*) Ujian Ke II III tidak usah dilampirkan

SURAT KETERANGAN

Topik disertasi yang berjudul:

IMPLEMENTASI KEBIJAKAN
PENANGGULANGAN BENCANA GEMPA
BUMI DI KOTA PADANG

Telah dikonsultasikan dengan Ketua Tim Promotor.

Bandung, 25 Juni 2015

Ketua Tim Promotor,

Mahasiswa,

Dr. Drs. Heru Nurasa, MA

RONI EKHA PUTERA

NPM. 170230140006