C SUSPEK
SOL
Bramantya W U
Identitas
Nama
: Ny M
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 50th
Alamat
: Tanah Sared, Bogor
Status pernikahan : menikah
Suku
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir: SD
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit
Keluarga:
DM (-)
Hipertensi (-)
Keganasan (-)
Penyakit serupa dengan
pasien (-)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Apatis
Tanda vital
TD : 80/60 mmHg
HR: 64x/menit
RR : 20x/menit
suhu : 36,8 Celcius
Mata : Ca -/Thorax
SI -/-
Abdomen
datar, simetris, supel, NT (-), timpani, BU
(+) normal
Extremitas
Akral hangat Ext. atas +/+, Ext.
Bawah +/+
Oedem Ext. Atas -/-, Ext. Bawah -/-
Status Neurologi
Nervus Cranialis
N. I
Hyp/anosmia (-)
N. II
Visus : baik
Funduskopi : tidak dilakukan
N. III, IV, VI
Pergerakan bola baik ke segala arah
ptosis (-)
Pupil bulat isokor d 3mm/3mm
RCL +/+ , RCTL +/+
N. V
refleks kornea : +/+
cabang sensorik
I : baik
II: baik
III: baik
cabang motorik
O. Masseter, temporal, pterygoideus :
dbn
N. VII
kerutan dahi kanan menghilang
alis kanan tidak dapat diangkat
bibir kanan jatoh saat tersenyum dan
meringis
pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
N. VIII
Vestibular
Vertigo (-)
Nistagmus (-)
Cochlear
Tes Penala : tidak dilakukan
N. IX, X
motorik
menelan : dapat
kedudukan arcus faring : simetris
kedudukan uvula : di tengah
sensorik
pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
refleks muntah : tidak dilakukan
N XI
mengangkat bahu : baik
memalingkan kepala : baik
N. XII
lidah berada di tengah saat diam
tremor (-)
kekuatan lidah menekan pipi : baik
Motorik
Extremitas atas 1/5
Extremitas bawah 1/5
Sensorik
dalam batas normal
Refleks Fisiologis
biceps +/+
triceps +/+
patella +/+
Achilles +/+
Refleks Patologis
Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Schaefer -/SSO
miksi : dbn
defekasi : dbn
sekresi keringat : baik
salivasi : baik
Columna Vertebralis
skoliosis : tidak ada
kifosis : tidak ada
lordosis : tidak ada
Gangguan Fungsi luhur : dbn
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 9,7
Leukosit : 8580
Trombosit : 275000
Ht : 28
SGOT : 51
SGPT : 30
Ureum : 17,6
Kreatinin : 0,88
GDS : 116
EKG : dalam batas normal
CT-Scan : massa kistik uk d +/- 4mm di frontoparietal
sinistra
RESUME
Diagnosis
Diagnosis klinis:
hemiparese dextra
penurunan kesadaran
afasia motorik
parese N VII
Diagnosis topik:
frontoparietal cerebrii sinistra
Diagnosis etiologi:
massa kistik uk d+/- 4mm
Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Delantin 250mg diencerkan dalam 5cc
8 jam kemudian delantin 3x amp
Ranitidin 2x1
Kalmetason 3x1
Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam