Laporan kasus ANESTESIA UMUM

PADA LAPARATOMI E. C MIOMA UTERI

ROQOYYAH
2007730107
Pembimbing : dr. Malayanti, Sp.An,
KIC

Identitas

Nama : Ny. NT
TTL
: Jakarta, 13 Juli 1977
Usia
: 31 tahun
Alamat: Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
No.RM : 65.xx.xx

Keluhan Utama
Perut bawah dirasa membesar
sejak 7 bulan Sebelum Masuk
Rumah Sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasa perut bagian bawah
membesar seperti hamil sejak 7 bulan
yang lalu. Pasien merasa perutnya
membesar lebih dari biasanya. Perut tidak
terasa sakit, hanya terasa penuh. Pasien
merasa mual namun tidak muntah. Pasien
juga mengeluh terdapat perdarahan atau
seperti flek flek kecoklatan yang keluar
sedikit
sedikit. Pasien saat ini tidak
sedang hamil. HPHT : 12 Februari 2012

Keterangan Tambahan
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat asma
disangkal
riwayat penyakit jantung disangakal .
Riwayat Penyakit Keluarga
riwayat tekanan darah tinggi disangkal
riwayat asma disangkal
riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan
maupun obat-obatan tertentu.
Riwayat Pengobatan
pasien teaah memeriksakan diri di bidan dan disarankan pergi
ke ahli kandungan

Status Generalis
Keadaan umum :
tampak sakit
ringan
Kesadaran :
Composmentis
Tinggi badan
:
150 cm
Berat badan :
51 kg
TD :
110 / 70 mmHg
Nadi
:
92 x/menit
Suhu :
36,5 C
Gol. Darah :
AB
Rhesus :
Positif

Pemeriksaan Fisis
Kepala

Bentuk Normocephal

Mata

Ikterik Sklera
(-)
Konjunctiva anemis
(-)
Sekret
(-)
Refleks pupil+/+ 2 mm

Hidung

Septum deviasi
Konka hiperemis ( - )
Sekret
(-)

...
Telinga :
Sekret
(-)
Nyeri pre / post aurikuler ( - )
Krepitasi
(-)
Mulut :
mukosa bibir kering
Gusi
berdarah
( - ) Lidah typhoid ( - )
Pembesaran Tonsil
(-)
Leher :
pembesaran tyroid
(-)
pembesaran KGB ( - )

Thoraks
Paru
Inspeksi : normochest
Palpasi
: Vocal
fremitus dextra =
sinistra
Perkusi
: Sonor
Auskultasi: Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di
ICS 5
Perkusi :

batas jantung kiri di MC ICS

5
batas jantung kanan di linea
parasternalis kanan 3,4
Auskultasi : BJ I & II murni
regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Tampak abdomen bawah
membesar
Auskultasi:
BU (+) normal
Perkusi: timpani
Palpasi : Teraba keras , tidak nyeri
tekan,
terfiksir

Status Generalis
Kulit

: ikterus ( - ), sianosis(-)

Genitalia
: terdapat perdarahan atau
seperti flek flek kecoklatan yang keluar
sedikit sedikit
Ekstremitas
- Atas :Tidak ada kelainan.
- Bawah :Tidak ada kelainan.

Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Normal

Hemoglobin
Leukosit
Laju Endap Darah
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit

10,7 g/dL
3,48 ribu/g
27 mm
320 ribu/g
35 %
4,57 x 10 6 /uL

11,7 15,5 g/dL

3,6 11, 00ribu/g
2-8 mm
150-440 ribu/g
35 - 47 %

Homeostasis

PT
APTT

11,1 detik
35,3 detik

9,8 12,6 detik

31 - 47 detik

Kimia Klinik

GDS

80 mg / dl

70 - 140

Penanda
Hepatitis B

HbSAg

Negatif

Hematologi

Resume pasien
Seorang wanita berusia 31 tahun
datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan
keluhan Pasien merasa perut bawah
membesar sejak 7 bulan yang lalu
lebih dari biasanya. Mual (+) namun
muntah
disangkal.
Pasien
juga
mengeluh terdapat perdarahan atau
seperti flek flek kecoklatan yang
keluar sedikit sedikit.

 Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan

:
Tampak abdomen bawah membesar
Teraba massa agak keras pada perut
bagian bawah , tidak nyeri tekan, terfiksir

laboratorium
Hemoglobin 10,7 g/dL
Leukosit 3,48 ribu/g
Laju Endap Darah 27 mm

Diagnosa
Diagnosa Utama:
Myoma uteri
Penatalaksanaan:
Operasi laparotomi

STATUS ANESTESI

Prabedah
Anamnesis

Riwayat operasi ( - )
Merokok
(-)
Alkohol
(-)
Penyakit tekanan darah tinggi, ginjal,
hati, pernapasan (-)

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum :
tampak sakit
ringan
Kesadaran :
Composmentis
Tinggi badan
:
150 cm
Berat badan:
51 kg
TD:
110 / 70 mmHg
Nadi
:
92 x/menit
Suhu :
36,5 C
RR:
12 x / menit

 Mulut :
mukosa bibir kering Gusi
berdarah
(-)
Keadaan gigi geligi baik
Gigi palsu ( - )
Mallampati Grade I
Leher :
faring hiperemis (-)
Tonsil T1 T1 tenang
pembesaran tiroid
(-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : normochest
Palpasi
: Vocal
fremitus dextra =
sinistra
Perkusi
: Sonor
Auskultasi: Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di
ICS 5
Perkusi :

batas jantung kiri di MC ICS

5
batas jantung kanan di linea
parasternalis kanan 3,4
Auskultasi : BJ I & II murni
regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: Tampak abdomen bawah
membesar
Auskultasi:
BU (+) normal
Perkusi: timpani
Palpasi : Teraba keras , tidak nyeri tekan,
terfiksir
hepar lien tidak teraba membesar
ballotement (-/-), nyeri ketok CVA -/-

Laboratorium
Pemeriksaan

Hasil

Normal

Hemoglobin
Leukosit
Laju Endap Darah
Trombosit
Hematokrit
Eritrosit

10,7 g/dL
3,48 ribu/g
27 mm
320 ribu/g
35 %
4,57 x 10 6 /uL

11,7 15,5 g/dL

3,6 11, 00ribu/g
2-8 mm
150-440 ribu/g
35 - 47 %

PT
APTT

11,1 detik
35,3 detik

9,8 12,6 detik

31 - 47 detik

Kimia Klinik

GDS

80 mg / dl

70 - 140

Penanda
Hepatitis B

HbSAg

Negatif

Hematologi

Homeostasis

Pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi

hati tidak dilakukan
o Rontgen thorax
Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas
normal
o EKG : tidak dilakukan

 Klasifikasi Status Fisik

ASA 2 Pasien dengan penyakit
sistemik ringan atau sedang
( anemia)
Masukan oral
Pasien telah puasa dari pukul 23. 00
(8 jam)

Premedikasi
Valium oral 10 mg diberikan pada
pukul 07. 00
Pada pasien terpasang infus Asering

Pasien nampak Tenang

Informed concent
Pemeriksa telah menjelaskan kepada
pasien dan keluarga tentang teknik
anestesi yang akan dilakukan untuk
pasien yaitu teknik anestesi umum,
kondisi yang dapat terjadi pada saat
berlangsung operasi sampai selesai
operasi. Pasien dan keluarga
mengerti tentang penjelasan yang
diberikan pemeriksa.

Persediaan darah
Pasien sedia darah 500 cc tetapi
pada pembedahan tidak diberika
transfusi darah

Induksi
Pada pasien akan dilakukan anestesi umum.
Setelah dilakukan pemasangan alat
monitoring tanda vital, pasien diberikan :

Analgetik : Fentanyl 0,1 mg

Induksi
: Propofol 100 mg
Muscle relaxan : Atrakurium 25 mg untuk
memfasilitasi intubasi

Nilai refleks bulu mata.

Berikan O2 dengan Face mask 5 liter/menit,
lakukan Triple airway pada pasien, kemudian
lakukan bantuan ventilasi pompa.
Amati tanda vital pasien


Tunggu Trias Anestesi tercapai, kemudian
Pada pasien akan dilakukan:
Pemasangan LM no.4 (BB: 51 Kg dewasa )
lingkaran tertutup, absorbent, dan ventilasi
kontrol
Perhatikan pengembangan dada apakah
simetris atau tidak setelah pemasangan LM.
Setelah itu setting ventilator mekanik TV: 400,
RR: 12 x/menit, I:E = 1:2, Pmax: 35

Maintenance Perioperatif
Setelah LM terpasang, berikan aliran
N2O & O2 2 : 1
Maintenance anestesi pasien selama
operasi dengan Sevoflurane 5%,
kemudian diturunkan 2%
Monitoring Tekanan darah, Nadi,
Respirasi (SaO2+Kapnometri), Blokade
neuromuskular selama operasi.
Kebutuhan cairan : menggunakan
Ringer asetat 700 ml dan haemaccel
500 ml

 Setelah operasi selesai, matikan aliran

N2O dan Sevofluran, beri O2 100% 5 10
menit. Nilai kemampuan pasien
bernapas spontan adekuat.
Lakukan suction, kemudian lakukan
pencabutan LM pasang pipa orofaring.
Lakukan suction lagi, setelah itu pasang
Face Mask dengan aliran O2 6 10 liter /
menit
Look,Listen and Feel.

Post - operatif
Saat operasi selesai, pada pasien
diberikan:

Ondansetron : 4 mg
Sulfat atropin : 0,5 mg
Prostigmin
: 1 mg
Petidin
: 50 mg ( 1-2 mg/kgbb)
i.m

Aldrette Score
Kesadaran : (2) sadar, orientasi baik.
Warna : (2) Merah muda tanpa O2 SaO2
100 %.
Aktivitas : (2) 4 ektremitas bergerak.
Respirasi : (2) Dapat nafas dalam.
Kardiovaskuler : (2) Tekanan darah
berubah < 20%.

Pasien dibawa kembali ke ruang

perawatan biasa.

TERIMA KASIH