LAPORAN PSIKIATRI

DEPRESI RINGAN DALAM RESMISI PARSIAL

Disusun oleh:
Elga Dewi Rahmianty
1410221045

Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SN

Usia

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

II

: SMP

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jakarta

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29
April 2015 pukul 12.00 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.
A Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persabahatan untuk kontrol
rutin karena obat yang dikonsumsi sudah habis dan pasien kadang merasa
sedikit sedih dan murung.
B Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Persahabatan untuk kontrol
karena obat yang biasa dikonsumsi habis dan pasien kadang merasa sedih dan
murung. Sejak obat yang dikonsumsi habis karena pasien seharusnya
dijadwalkan kontrol kembali 1 bulan yang lalu, namun saat iru pasien tidak
dapat control ke Poli Jiwa dikarenakan mengalami kecelakaan sehingga pasien

sulit untuk berjalan. Pasien mengatakan keluhan dahulu kadang muncul dan
membuat pasien tidak nyaman. Pasien mengatakan obat yang dikonsumsi
habis sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan keadaannya sekarang telah
membaik dan keluhan tersebut berkurang setelah meminum obat yang
diberikan oleh dokter.
Keluhan pasien sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Saat itu pasien
mengeluhkan sering merasa sering merasa sedih. Awalnya terasa ringan,
namun semakin lama dirasakan semakin memberat. Selain keluhan tersebut
pasien juga mengeluhkan seperti hilanh minat dan hilang tenaga. Oleh sebab
itu pasien datang kerumah sakit untuk menerima pengobatan.
Pasien mengaku sedang memikirkan berbagai hal. Pasien saat ini tidak
bekerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini pasien
tidak memiliki pekerjaan karena sebelumnya mengalami kecelakaan sehingga
memaksa pasien untuk berhenti bekerja dikarenakan sulit untuk berjalan.
Biaya kehidupan seharihari didapatkan pasien dari hasil bekerja suami dan
anak pertamanya.
Pada saat dilakukan wawancara dan pemeriksaan pasien dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik dan tepat, seperti
pertanyaan tentang berhitung yaitu 100-5 dan pasien menjawab dengan tepat
95. Pasien dapat mengetahui dengan baik orientasi yaitu waktu ketika
dilakukan wawancara, tempat dilakukan wawancara, situasi yang terjadi dan
orang yang melakukan wawancara dan pemeriksaan. Pasien dapat menjawab
pertanyaan tentang memori jangka panjang yaitu mengenai pendidikan yang
ditempuh, jangka pendek mengenai kendaraan yang pasien gunakan untuk
pergi ke rumah sakit dan memori segera ketika pasien diberikan pertanyaan
untuk mengulang kembali kata yang diberikan oleh pemeriksa.
Pasien selama ini tidak pernah menggunakan zat psiko aktif seperti
heroin, kocain, ganja dan pasien juga menyangkal pernah minum-minuman
beralkohol.
Pasien menyangkal suka mendengar suara-suara bisikan yang tidak
tahu sumbernya. Pasien juga menyangkal suka melihat sesuatu hal yang
sebenarnya tidak ada. Pasien menyangkal suka mencium bau-bauan yang tidak
ada sumbernya dan juga pasien menyangkal ada sesuatu yang meraba
tubuhnya. Pasien meyangkal ada sesuatu atau seseorang yang mengontrol
dirinya. Pasien menyangkal isi pikirannya dapat dibaca oleh orang lain atau

pikirannya tersedot keluar. Pasien juga menyangkal ketika pasien menonton

TV, adegan-adegan di TV sperti mengejeknya atau membaca pikirannya.
Pasien menyangkal merasa diikuti atau dikejar-kejar oleh seseorang. Pasien
juga menyatakan tidak pernah memiliki kecurigaan terhadap seseorang yang
berlebihan.
Pasien menyangkal bahwa jika pasien sedang bercermin pasien bukan
melihat dirinya sendiri. Pasien juga menyangkal bahwa jika melihat rumah
ataupun lingkungannya bukan seperti melihat rumahnya yang dulu.
Hubungan pasien dengan tetangga baik, pasien dapat bersosialisasi dan
berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar. Beberapa hari terakhir pasien
merasakan sedih dan murung namun menyangkal senang berlebihan. Pada saat
pemeriksaan afek pasien luas, terlihat afek depresi dan tidak terdapat afek
elevasi. Pasien merasa kehilangan minat ataupu energi. Pasien melakukan
pekerjaan yang biasa pasien lakukan, namun sebelumnya pasien mengatakan
mals untuk bekerja atau melakukan aktivitas sehari-hari. pasien seperti
kehilangan minat. Pasien tidak merasakan aktivitas berlebih. Pasien mengaku
menjadi kurang nafsu makan, sulit untuk berkonsentrasi, menjadi pesimis, dan
seperti hilang percaya diri.
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan medis umum ataupun
riwayat penyakit lainnya. Namun pasien mengatakan pernah mengalami
kecelakaan sehingga pasien menjadi sulit untuk berjalan, namun keluhan
tersebut sudah sembuh.
Pasien sudah menikah dan memiliki 6 orang anak. Pasien tinggal
bersama suami dan anaknya. Hubungan pasien dengan suami dan anakanaknya baik. Suami pasien mendukung kesembuhan pasien. Saat ini yang
menjadi beban pikiran pasien adalah mengenai kesehatan pasien dan masalah
ekonomi keluarga pasien. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan. Pasien dan
keluarga tinggal di rumah sendiri dan dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
seperti untuk makan secara sederhana. Biaya pengobatan pasien saat ini
menggunakan asuransi kesehatan BPJS.
Daya ingat pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan
pertanyaan mengenai pendidikan pasien, pasien menjawab menempuh
pendidikan SD,SMP di daerah Jakart, ini menyatakan bahwa ingatan jangka
pasien masih baik. Pada saat ditanyakan pasien berangkat ke RS mengunakan
apa, pasien dapat menjawab bahwa pasien datang menggunakan angkutan

umum angkot, hal tersebut menyatakan bahwa ingatan jangka pendek pasien
baik. Pada saat pasien ditanyakan untuk menyebutkan nama 5 kota yang
sebelumnya diucapkan oleh pemeriksa dan, pasien dapat menjawab dan
mengulangi 5 nama kota dengan baik, hal ini menyatakan bahwa ingatan
segera pasien baik.
Daya nilai sosial pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan
suatu problematik apakah yang pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil
di sebuah mal yang terpisah oleh ibunya apa yang pasien lakukan, pasien
menjawab akan mengantarkan anak tersebut ke tempat bagian informasi agar
dapat bertemu dengan ibunya, ini menandakan bahwa daya nilai sosial pasien
baik.
Pada saat anamnesis, terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik.
Pasien dapat menjawa dengan benar ketika diberikan pertanyaan siapa
Presiden Indonesia saat ini dan siapa Gubernur Jakarta dan pasien dapat
menjawab dengan benar yaitu Jokowi dan Ahok. Pasien juga diberikan
pertanyaan mengenai pribahasa bersar pasak daripada tiang, pasien mampu
menjawab dengan benar arti dari peribahasa tersebut yaitu pengeluaran lebih
besar daripada pemasukan hal ini menandakan bahwa daya abstraksi pasien
masih baik.
Pada saat anamnesis sikap pasien terhadap kooperatif, pasien mampu
menjawab pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artrikulasi jelas.
Saat ditanyakan apakah pasien melihat dirinya sendiri bukan sebagai dirinya
pasien menyangkal, ini menyatakan bahwa tidak ada depersonalisasi pada diri
pasien. Pasien juga menyangkal bahwa pasien melihat rumah atau
lingkungannya bukan seperti sebelumnya hal ini menyatakan bahwa pasien
tidak ada derealisasi. Pasien datang dengan penampilan sesuai dengan usia dan
berpakaian rapi dan sopan dan berkerudung.
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan
adanya penyulit selama masa kehamilan maupun proses persalinan. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan. Pasien tumbuh
kembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga pada pasien ini
tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan perkembangan.
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMP. Prestasi pasien
selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien
tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitar dan

mempunyai banyak teman. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial

pasien. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan tetap sehingga penghasilan
keluarga pasien cukup, karena biaya sehari-hari dipenuhi oleh penghasilan
suami dan anak pertamanya.
Pasien tinggal bersama dengan istri dan anak-anaknya di rumah milik
sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik . dukungan untuk
penyembuhan pasien dirasa cukup dari keluarga pasien. Pasien dapat
bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar. Pasien rajin mengikuti kegiatan
Majelis Taqlim dengan ibu-ibu sekitar lingkungannya.
Selama kontrol pasien diberikan obat-obatan seperti clobazam,
fluoxetin dan pasien merasakan keadaannya membaik setelah menkonsumsi
obat-obatan tersebut. Saat ini pasien merasakan kehidupannya jauh lebih baik
dan keluhan berkurang dari pada keadaan sebelumnya. Saat ini pasien
memiliki keinginan pasien yaitu pasien menginginkan kesembuhan pada diri
pasien selain itu pasien memiliki keinginan untuk mempunyai pekerjaan
kembali dan pasien menginginkan untuk mendalami agama.
C Riwayat Gangguan Sebelumnya
1 Riwayat gangguan psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
2 Riwayat gangguan medik
Tidak terdapat riwayat gangguan medik sebelumnya
3 Riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol.
D Riwayat Kehidupan Pribadi
1 Riwayat prenatal
Pasein dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan
adanya penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan.
Pasien dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2

Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya
sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan
dan perkembangan. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMP.
Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang
menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Selama menempuh
pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya dan
mempunyai banyak teman.

Riwayat masa akhir anak-anak

Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan
sosial. Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungannya dan dapat
diterima dalam pergaulan dengan teman sebayanya

Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SMP. Prestasi pasien
selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan. Selama
menempuh pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya
dan mempunyai banyak teman.

Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien hanya seorang ibu rumah tangga.

Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak laki-laki. Anak kedua

pasien sudah menikah.

Riwayat agama
Pasien beragama Islam. Pasien merupakan orang yang taat dalam

beribadah. Pasien mengatakkan rajin mengikuti Majelis Taqlim.

Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasein
terkadang sering mengobrol dan berkumpul dengan tetangga dan teman.

E Hubungan dengan keluarga

Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Pasien tinggal dirumah
miliknya sendiri. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien
mempunyai 3 orang anak laki-laki. Anak kedua pasien sudah menikah.
F Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang
serupa dengan pasien.
G Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki dengan umur 41 tahun, sudah menikah dan
memiliki 6 orang. Anak pertama pasien sudah memiliki pekerjaan sedangkan
anak pasien lainnya masih bersekolah. Pasien saat ini tidak bekerja hanya
sebagai seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakkan sebelumnya pasien
memiliki pekerjaan sebagai pembantu rumah tangga, namun berhenti karena
pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor sehingga pasien sulit untuk
berjalan. Biaya hidup sehari-hari pasien didapat dari pekerjaan suami dan
anaknya. Saat ini pasien memiliki pikiran yang mengganggu yaitu pasien
belum memiliki pekerjaan lagi setelah berhenti karena sakit. Pasien dapat
bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar dan memilki teman dilingkungan
sekitar. Saat ini uang yang digunakan pasien untuk berobat ditanggung oleh
BPJS.
H Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1 Pasien ingin memiliki pekerjaan lagi
2 Pasien ingin memahami agama
3 Pasien ingin sembuh

III.

STATUS MENTAL
A Deskripsi umum
1 Penampilan
Pasien laki-laki berusia 41 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi,
sikap pasien sopan. Pasien menjawab pertanyaan anamnesa dengan baik dan
benar. Pasien menggunakan baju rapi, berpakaian sopan, berkerudung dan
perawatan diri baik.
2

Kesadaran
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran umum : compos mentis
c. Kontak psikis
: dapat dilakukan, cukup wajar

Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Cara berjalan
b. Aktifitas psikomotor

: baik
: pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada
gerakan involunter dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik

Pembicaraan
a. Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan yang
diberikan dokter
b. Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

B Keadaan afektif
1.
2.
3.
4.

Mood
Afek
Keserasian
Empati

: biasa, tenang, namun apabila obat habis pasien merasa sedih

: normal
: mood dan afektif sesuai atau serasi
: pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini

C Fungsi intelektual/kognitif
1 Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
a. Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan dari SD, SMP
b. Pengetahuan umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa Presiden
Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowi dan siapa Gubernur Jakarta
saat ini, pasien menjawab Ahok.

c. Kecerdasan
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pengurangan yang diajukan pemeriksa yaitu 100-5 dan pasien menjawab
95.
2

Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan baik dan benar pertanyaan yang diajukan
oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, yaitu pertanyaan mengenai
berhitung.
3

Orientasi
a. Waktu
b. Tempat
c. Orang
d. Situasi

: baik, pasien mengetahui waktu ketika wawancara berlangsung

yaitu siang hari.
: baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di RSUP
Persahabatan di poliklinik psikiatri.
: baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
: baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai dan
diperiksa dengan dokter.

Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikan dari SD, SMP
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat transportasi yang pasien gunakan untuk
berangkat ke rumah sakit yaitu menggunakan angkutan umum.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang dan menyebutkan lima nama kota yang
disebutkan secara berurutan yang sebelumnya diberikan oleh pemeriksa
secara berurutan.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti dari peribahasa besar pasak dari pada
tiang.

Bakat kreatif

Pasien memiliki aktivitas membersihkan rumah dan memasak.

7

Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan mengurus dirinya
sendiri tanpa bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dikerjakan tidak
ada hambatan.

D Gangguan persepsi
1 Halusinasi dan ilusi

Halusinasi

: pada pasien ini tidak terdapat halusinasi

Ilusi

: pada pasien ini tidak terdapat ilusi

Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi

: tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

E Proses pikir
1 Alur pikir
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya
2

: baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan
: baik, koheren
: tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

Isi pikiran
a. Preokupasi
: tidak terdapat preokupasi pada pasien ini.
b. Gangguan pikiran : tidak terdapat gangguan pikir pada pasien ini.

F Pengendalian impuls
Baik, pasien dapat mengendalian dirinya sendiri serta dapat melakukan
wawancara dengan baik.
G Daya nilai
1

Norma sosial

Uji daya nilai

: pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan

baik. Pasien memiliki banyak teman.
: baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan atau
problem mengenai apa yang akan dilakukan pasien
apabila menemukan anak kecil terpisah dari ibunya

ketika sedang berada di mall, pasien menjawab akan

membantu anak tersebut dan mengantar anak terbsebut
ke bagian informasi.
3

Penilaian realitas

: baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita

pada pasien ini karena tidak ditemukan adanya
halusinasi dan waham

H Tilikan atau insight

Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar penuh bahwa dirinya sakit dan
mempunyai keinginan untuk sembuh dan memeriksakan diri ke dokter.
I

Taraf dapat dipercaya

Kesan yang diperoleh pemeriksa bahawa keseluruhan jawaban serta respon
pasien dalam menjawab pertanyaan serta menanggapi isi wawancara dapat
dipercaya, pasien konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap
pertanyaan.

Persepsi pemeriksa terhadap pasien

Pasien adalah seorang perempuan dengan umur 41 tahun, sudah menikah dan
memiliki 6 orang, anak pertama sudah bekerja dan belum menikah sedangkan
anak lainnya masih bersekolah. Pasien mempunyai permasalahan kadang merasa
sedih dan murung. Pasien saat tidak bekerja. Pasien sebelumnya memiliki
pekerjaan sebagai pembantu rumah tangga, namun berhenti karena mengalami
kecelakaan dan sulit untuk berjalan. Saat ini pasien memiliki pikiran yang
menganggu adalah pasien belum memiliki pekerjaan. Pasien bersosialisasi baik
dengan lingkungan sekitar pasien dan pasien juga memiliki teman dilingkungan
sekitar. Pasien rajin mengikuti Majelis Taqlim. Saat ini uang untuk berobat pasien
ditanggung oleh asuransi kesehatan BPJS.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A Status Generalis
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
a. Tekanan darah
b. Nadi

: baik
: compos mentis
:
: 110/70 mmHg
: 80 x/menit

c. Frekuensi napas : 20 x/menit

d. Suhu
: afebris
4. Berat badan
: 50kg
tinggi badan
5. Bentuk badan
: kesan dalam batas normal
6. System kardiovaskular
: tidak ada kelainan
7. System musculoskeletal
: tidak ada kelainan
8. System gastrointestinal
: tidak ada kelainan
9. System urogenital
: tidak ada kelainan
10. Gangguan khusus
: tidak ada kelainan

: 150cm

B Status Neurologis
1.
2.
3.
4.
5.
6.

V.

Saraf kranial
Saraf motorik
Sensibilitas
Susunan saraf vegetative
Fungsi luhur
Gangguan khusus

: kesan dalam batas normal

: kesan dalam batas normal
: kesan dalam batas normal
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

-

Pasien pria berumur 41 tahun datang rutin berobat

Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan

orientasi
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) dan tidak

memiliki riwayat meminum alkohol.

Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan
yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bau. Pasien tidak
pernah merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah
merasakan rasa-rasa padahal pasien tidak makan apapun. Ketika pasien bercermin
pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya berubah. Ketika
pasien menonton TV, pasien tidak pernah merasa bahwa pemeran adegan TV
seolah-olah sedang mengejeknya dan menyingung pasien. Pasien tidak merasa
orang-orang dapat membaca pikirannya atau merasa ada yang mengontrol dirinya.
Pasien mengaku tidak pernah merasa ada orang jahat yang mengikuti atau ingin

berbuat jahat padanya.

Keluhan pasien saat ini adalah kadang merasa sedih dan murung.
Pasien memiliki gemar memasak dan aktivitas sehari-hari membersihkan rumah.
Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan dan proses
persalinan

Pasien berhasil menamatkan pendidikan sampai SMP. Selama menempuh

pendidikan, pasien tidak ada tinggal kelas dan pasien dapat berteman serta bergaul

dengan teman-temannya
Keadaan umum pasien baik, dan kesadaran compos mentis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, pernapasan 20x/menit,

dan nadi 80x/menit

Pasien tidak memiliki gangguan medik umum.
Pasien merupakan pria berusia 41 tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki 6
orang anak. Anak pertama pasien sudah bekerja dan belum menikah serta anak
lainnya masih bersekolah. Pasien tinggal dirumah sendiri bersama suami dan
anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga terjalin harmonis. Pasien memiliki

VI.

pikiran yang menganggunya yaitu pasien belum memiliki pekerjaan kembali.

Biaya kehidupan sehari-hari pasien didapatkan dari hasil bekerja suami dan anak

pertamanya. Biaya berobat pasien ditanggung oleh asuransi kesehatan BPJS.

Pasien memiliki keinginan dapat sembuh, memiliki pekerjaan kembali dan

menginginkan mendalami agama.

Pasien bergama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah.
Pasien mampu bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar dan memiliki banyak

teman.
Pada pasien ini didapatkan gejala gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien, terdapat sekelompok gejala dan perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
Diagnosis aksis I
-

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang

menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori, dan orientasi pasien yang masih baik
sehingga pada pasien ini dapat disimpulkan bukan penderita gangguan mental
organic (F.0)

Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat

psikoaktif (NAPZA) secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat
konsumsi alkohol, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan
menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol

(F.1)
Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam
menilai realita yang ditandai dengan tidak adanya waham dan halusinasi, sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood (depresi) yang ditandai afek
depresi, hilang minat dan hilang kegembiraan, maka pada pasien ini menderita
depresi. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan mood (manik) yang
ditandai afek elevasi, aktivitas psikomotor berlebihan, aktivitas mental berlebihan,
senang berlebihan, maka pada pasien ini tidak menderita manik. Karena pada
pasien ini terdapat gejala depresi, maka disimpulkan bahwa pada pasien ini

penderita gangguan suasana perasaan (mood/afektif) yaitu depresi (F.32).

Pada pasien ini selain terdapat afek depresi, hilang minat dan hilang kegembiraan,
pasien ini juga terdapat kurang nafsu makan, berkonsentrasi sehingga pada pasien

ini disimpulkan depresi ringan (F32.0)

Pada saat ini gejala yang dialami pasien sudah mulai berkurang setelah meminum
obat, namun gejala tersebut muncul kembali ketika obat yang dikonsumsi pasien
habis, maka pada pasien ini disimpulkan menderita gangguan suasana perasaan
(mood/afektif) yaitu depresi ringan dengan remisi parsial (F32.0)

Diagnosis aksis II
Pasien mengalami tumbuh kembang normal. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan SD dan SMP dengan baik dan tidak ada tinggal kelas. Pasien juga dapat
bersosialisasi baik dengan teman selama menempuh pendidikan. Maka dapat
disimpulkan pasien maka disimpulkan pada pasien ini tidak terdapat gangguan
retardasi mental. Pasien juga dapat bersosialisasi dan berinteraksi dengan
lingkungan sekitar. Pasien juga rajin mengikuti kegiatan Majelis Taqlim. Oleh karena
itu dapat disimpulan tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi
mental, sehingga aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg,

pernapasan 20x/menit, dan nadi 80x/menit. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
gangguan medik. Maka dapat disimpulkan aksis III pada pasien ini tidak ada
diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan. Biaya hidup pasien sehari-hari
didapatkan dari hasil bekerja suami dan anak pertama pasien. Biaya berobat pasien
ditanggung suransi kesehatan BPJS. Saat ini pasien tidak bekerja, sebelumnya pasien
bekerja sebagai pembantu rumah tangga, namun berhenti karena mengalami
kecelakaan yang menyebabkan pasien sulit berjalan. Pasien memiliki keinginan yaitu
ingin bekerja kembali, ingin sembuh dan ingi mendalami agama. Maka, dapat
disimpulkan pada aksis IV terdapat masalah ekonomi.

Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini mengalami gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 9081.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: depresi ringan dengan remisi parsial

Aksis II

: tidak ada diagnosis

Aksis III

: tidak ada diagnosis

Aksis I V

: masalah ekonomi

Aksis V

: GAF Scale 90-81

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: tidak ada

Masalah psikososial : depresi

Sosial ekonomi

IX.

: masalah ekonomi

PROGNOSIS
Prognosis ke arah baik
-

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat kembali

Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dan meminum obat secara teratur
Dukungan penyembuhan dari keluarga pasien cukup besar dan baik

Prognosis ke arah buruk

-

Pasien sering memikirkan masalah yang terjadi padanya

Terdapat masalah ekonomi pada keluarga

Kesimpulan
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

X.

ad vitam

: dubia ad bonam

ad functionam

: dubia ad bonam

ad sanationam

: dubia ad malam

TERAPI
Psikofarmaka
1
2

Fluoxetin 1x20mg
Clobazam 2x10mg

Psikoterapi
Pada pasien:
1
2

Edukasi agar pasien rutin kontrol dan meminum obat secara teratur
Menyarankan pasien untuk lebih terbuka dan saling bertukar pikiran mengenai

3
4

masalah yang terjadi dengan keluarga

Menyarankan pasien agar jangan terlalu memikirkan masalah
Menyarankan pasien untuk lebih beraktivitas seperti melakukan hobi

Pada keluarga:
1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan kondisi
pasien saat ini dan menganjurkan untuk selalu mengingatkan pasien untuk kontrol
rutin dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
2. Selalu memberikan mendukung pasien dan mendampingi pasien

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003

Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001

Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ . Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007