Formulir Data Base Mahasiswa ITS 2013

NRP
Jurusan

:
:

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Berat badan
Tinggi badan
Kelainan mata
Alamat Asal
Alamat Surabaya
No. HP
E-mail
Twitter
Facebook
Website/blog pribadi
Anak ke
Motto Hidup
Riwayat Pendidikan

:...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: .......(missal minus)
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: 1. TK
Tahun Lulus
2. SD
Tahun Lulus
3. SMP
Tahun Lulus
4. SMA
Tahun Lulus

Riwayat Organisasi
No

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

Riwayat Kepanitiaan
No

Nama Kegiatan

Penyelenggara

Tahun

Riwayat Kepelatihan
No

Nama Kegiatan

Penyelenggara

Tahun

Prestasi Akademik
No

Prestasi

Tingkat

Tahun

Prestasi Non Akademik

No

Prestasi

Tingkat

Tahun

Keahlian Bidang Seni

No

Keahlian

Keahlian Bidang Olahraga

No

Keahlian

Keahlian Bidang Lain

No

Keahlian

Diterima di ITS melalui

: SNMPTN; SBMPTN; Bidik Misi; PKM; UMD3; UMDes; Beasiswa

Depag/pemprov; lainnya

Alasan/Motivasi memilih jurusan anda

:..............................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Kelebihan diri

: 1.
2.
3.
4.
5.

Kekurangan diri

: 1.
2.
3.
4.
5.

Jelaskan mengenai riwayat sakit yang pernah anda derita selama ini
..
..
..
..
..
Bagaimana Tanggapan Anda Tentang Kaderisasi ITS :
..
..
..
..
Bagaimana Tanggapan Anda Tentang Pengembangan Diri (SQ, IQ,EQ)
..
..
..
..
DATA KELUARGA
1. Ayah
Nama Lengkap :
TTL
: ...
Alamat
: ...
No. HP
: ...
Pendidikan Terakhir : .
Pekerjaan
: ...
Penghasilan
: ...
2. Ibu
Nama Lengkap : ...
TTL
: ...
Alamat
: ...
No. HP
: ...
Pendidikan Terakhir : .
Pekerjaan
: ...
Penghasilan
: ...
Wali
Nama Lengkap : ...
TTL
: ...
Alamat
: ...
No. HP
: ...
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan
: ...
Penghasilan
: ...
Jumlah Saudara di keluarga
No.

:
Nama

Pekerjaan

Usia

1. Kontribusi keuangan dari Orangtua:

.....
.....
.....
2. Kontribusi keuangan dari Saudara :
......
......
......
3. Status tanah dan rumah : (lingkari)
a. Warisan
b. Milik sendiri
c. Sewa
d. Menumpang
4. Perlengkapan Rumah Tangga :
No.
Nama Alat
1
TV
2
Radio / Tape*
3
VCD / DVD / Video*
4
Kulkas
5
Kompor Gas
6
Telepon
7
Handphone
8
Motor
9
Sepeda
10
Mobil
11
AC
Ket : * coret yang tidak perlu
5. Kondisi Rumah

Jumlah

Lantai terbuat dari

Dinding terbuat dari
6. Pengeluaran Orangtua :
Jenis Pengeluaran
Listrik
Air
Telephone
Cicilan Hutang

Besar Pengeluaran
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Apakah anda memiliki kerabat yang ada di ITS?

(Misal dosen di jurusan tertentu, karyawan, saudara)
....................
....................
....................
....................
....................

Kerjakan soal berikut ini

1. Suatu hari ada seekor burung berwarna biru tiba-tiba masuk ke rumah anda dan
terperangkap didalamnya. anda pun berniat untuk memeliharanya. namun ada suatu
keanehan yang terjadi pada burung tersebut. Burung tersebut menjadi berwarna hitam
Akan berubah menjadi warna apakah burung tersebut di hari berikutnya?
A. Tetap Hitam
B. Kembali menjadi warna biru
C. Menjadi warna putih
D. Menjadi warna emas
2. Saat tersesat di hutan seharian, dan kelaparan, apa yang kamu lakukan ketika
menemukan sebuah rumah yang terbuat dari permen?
A. Mulai makan apa saja yang terlihat di depan mata
B. Wajib mencoba sebanyak mungkin permen yang ada
C. Begitu menemukan permen kesukaan, baru kita mengisi perut
D. Gawat..kita gak suka permen lebih suka keripik kentang
3. Di suatu hari yang cerah, kamu sedang berjalan kaki kesuatu daerah yang belum pernah
kamu kunjungi sebelumnya, dan terkagum kagum melihat sebuah rumah di
seberangnya. Tapi, kenapa yah pintu depannya setengah terbuka?
A. Jangan-jangan rumah itu dirampok
B. Wah, pemiliknya lupa mengunci pintu tuh!
C. Paling pemilik rumahnya ada di dalam, sedang menyapu di sekitar
Lingkari Salah Satu
1. a. Suka menceritakan kembali suatu kisah tanpa menyadari bahwa cerita tersebut pernah
diceritakan sebelumnya, selalu perlu sesuatu untuk dikatakan.
b. Berjuang, melawan untuk menerima cara lain yang tidak sesuai dengan cara yang
diinginkan.
c. Sering memendam rasa tidak senang akibat merasa tersinggung oleh sesuatu.
d. Tidak bersedia ikut terlibat terutama bila rumit.
2. a. Merasa senang mendapat penghargaan dari orang lain. Sebagai penghibur menyukai
tepuk tangan, tawa, dan penerimaan penonton.
b. Menetapkan tujuan secara agresif serta harus terus produktif, merasa bersalah bila
beristirahat, bukan terdorong oleh keinginan untuk sempurna melainkan imbalan.
c. Suka menarik diri dan memerlukan banyak waktu untuk sendirian atau mengasingkan
diri.
d. Secara konsisten merasa terganggu atau resah.
3. a. Terang-terangan menyatakan emosi terutama rasa sayang dan tidak ragu menyentuh
ketika berbicara dengan orang lain.
b. Orang yang mempunyai kemampuan membuat penilaian yang cepat dan tuntas.
c. Intensif dan introspektif tanpa rasa senang pada percakapan dan pengajaran yang
pulasan.
d. Memperlihatkan 'kepandaian bicara yang mengigit'. Biasanya kalimat satu baris yang
sifatnya sarkastik

4. a. Penuh kesenangan dan selera humor yang baik.

b. Meyakinkan seseorang dengan logika dan fakta, bukan dengan pesona atau
kekuasaan.
c. Melakukan sesuatu sampai selesai sebelum memulai yang lain.
d. Tampak tidak terganggu dan tenang serta menghindari setiap bentuk kekacauan.
5. a. Orang yang periang dan dapat meyakinkan diri sendiri dan orang lain bahwa semuanya
akan beres.
b. Bicara terang-terangan dan terkadang tidak menahan diri.
c. Orang yang mengatur segala-galanya secara sistematis dan metodis.
d. Bisa menerima apa saja, cepat melakukan sesuatu bahkan dengan cara orang lain.
Pilih Salah Satu dari Warna Berikut
a. Biru
b. Hitam
c. Merah
d. Hijau
e. Kuning
f.

Putih

g. Ungu

Pilih Salah Satu dari Gambar Berikut (lingkari nomor gambar)

Silakan beri tanda (x) untuk item yang sesuai dengan diri anda (pilih salah satu antara kanan dan kiri)
a. Sumber energi (Ekstrovet (E) for introvet (I))
Belajar dengan melakukan(learning by doing)

Mempertimbangkan sebelum bertindak

Lebih suka bekerja sama banyak orang

Lebih suka bekerja sama sedikit orang

Mengemukakan ide dalam bentuk yang masih

bisa didiskusikan
Lebih sering dalam berdiskusi dan pembahasan
rencana
Komunikasi internal melalui percakapan
langsung/telpon
Sangat mungkin terlalu banyak memberikan
penawaran

Mengemukakan ide dalam bentuk yang sudah

lengkap
Jarang berdiskusi dan pembahasan rencana
Komunikasi internal lewat sms, memeo,atau
email
Sangat mungkin terlalu sedikit memberikan
penawaran

b. Sumber informasi (Sensing (S) or intuising (N))

Pertanyaan yang pertama diajukan tentang detail
Cenderung bekerja dengan cara teruji dan sering
dilakukan
Memberi arahan yang spesifik, detail, dan
langkah demi langkah

Pertanyaan yang pertama diajukan tentang

arti sebuah situasi dan kemungkinan
Cenderung mencari cara baru dalam bekerja
Memberikan arahan yang bersifat umum

jika tidak rusak, tidak perlu diperbaiki

segalanya bisa dan perlu dikembangkan

Menetapkan sasaran yang dapat dicapai

Menetapkan tujuan inspiratif, sulit dicapai

lebih memperhatikan apa yang dikatakan

customer/rekan kerja
Presentasi lebih memaparkan substansi dan
detail fakta

lebih memperhatikan apa yang dimaksudkan

customer/rekan kerja
Presentasi lebih memaparkan kemungkinan
ke depan

c. Pengambilan keputusan (thinking (T) or filling (F))

Impersonal, suasana kantor yang
serius dan dingin.
Aturan adalah aturan
Lebih mudah memberikan penilaian/kritik
Mengatakan kebenaran secara apa
adanya lebih penting daripada
bertindak taktis
Logis, berjarak dan analitis terhadap persoalan
Mencapai kualitas terbaik lebih baik
daripada loyalitas pelanggan
Sedikit waktu untuk pembentukan tim
atau coaching bawahan

Suasana kantor yang hangat dan

menjaga keharmonisan kelompok
Dalam situasi tertentu, aturan dapat
Dilanggar
Lebih mudah mengekspresikan
Apresiasi
Bertindak taktis lebih penting
daripada bicara terbuka tentang
kebenaran
Solusi berdasarkan value organisasi
dan mempertimbangkan dampak
terhadap anggota
Loyalitas pelanggan lebih penting
daripada mencapai kualitas terbaik
Bersemangat dalam pembentukan tim
atau coaching bawahan

d. Cara bekerja (judging (J) or perceiving (P))

Lebih nyaman dengan rencana jangka
Panjang
Menghindari deadline dengan
membuat jadwal yang ketat
Membuat dan mengikuti agenda rapat
Stres ketika terjadi hal yang tidak
Diharapkan
Cepat mengambil keputusan dan
resisten terhadap perubahan,
meskipun ada data baru
Cenderung mengatur dan mengontrol anggota
Disiplin dituntut bahkan dalam rapat

Tidak nyaman dengan rencana jangka

panjang, mengalir saja
Bersemangat ketika mendekati batas
waktu (deadline)
Menetapkan tujuan rapat tetapi topik
bahasannya fleksibel
Bersemangat ketika terjadi hal yang
tidak diharapkan
Menunda keputusan sampai data
terkumpul, dan cenderung mengubah
keputusan
Karyawan bisa membuat aturan
mainnya sendiri
Karyawan dapat terlambat rapat
apabila hal penting terjadi

Pilih yang lebih dominan darimu:

E or I

S or N

T or F

J or P

Mohon disalin:
*Dengan ini menyatakan dengan kesadaran,jujur dan tidak ada paksaan dari pihak siapapun
bahwa yang saya tulis adalah kebenaran dan sesuai dengan diri saya, serta dapat
dipertanggungjawabkan.
(.*..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................)