1.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. X

Umur / jenis Kelamin

: 62 Tahun/perempuan

Berat Badan

: 65 Kg

Nomor RM

: 369-06-14

Masuk RS

: 7 April 2012

Jaminan

: ASKES

2. Keluhan Utama
Dirujuk dari RSUD Palangkaraya dengan hidronefrosis bilateral CKD
stadium V
3. Riwayat Penyakit Sekarang
1 bulan sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengeluhkan kaki bengkak yang kemudian meluas ke bagian
perut dan tangan, sesak nafas (+), dyspnea on effort (+), paroxysmal
nocturnal dyspnea (+). ortopnea (+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati
(-), perut terasa membesar (+), batuk (+) jika tidur terlentang. Riwayat
flek dari kemaluan (-), penurunan berat badan (-), BAK berpasir (-),
BAK berwarna merah (-). Sampai saat ini pasien masih bisa BAK 1000
cc/hari.
Saat ini terpasang kateter pada kemaluan pasien. saat di IGD RSCM
sudah dilakukan thorakosintesis, keluar cairan sebanyak 900 cc.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu
Hipertensi (+), kontrol tidak teratur, riwayat operasi usus buntu pada tahun
1970.
5. Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai bidan (sudah pensiun).
Pembiayaan dari ASKES

6. Riwayat Keluarga
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-).
7. Riwayat Penggunaan Obat
Tidak diketahui
8. Kajian Status Klinik
Kesadaran

: compus mentis

Tekanan darah

: 160/110 mmHg

Frekuensi nadi

: 97 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 24 kali permenit

Suhu

: 37oC

Keadaan umum

: sedang

Keadaan gizi

: sedang

Perut

: buncit, teraba massa benjolan padat 15x15x10 cm

Anggota gerak

: edema +/+

Paru

: ronkhi +/+ basah kasar

Tanda vital :
Parameter
TD (mmHg)
Sistolik
Diastolik
FN (x/menit)
FP (x/menit)
S (0C)

7/4

8/4

Tanggal
9/4

10/4

11/4

160
110
97
24
37

150
100
78
20
36,7

110
80
88
24
36

120
80
84
20
36,2

130
70
90
24
36

9. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Uji Lain

9.1.

Pemeriksaan Laboratorium
Parameter

DPL
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
MCV
MCH

Nilai Normal
13-16 g/dl
40-48%
150-400 x 103/ l
5-10 x 103/ l
82 92 fL
27 31 pg

7/4

Tanggal
8/4
10/4

10,4
30,2
105
12,1
87,1
29,9

8,7
26,6
76
11,76
88
29

11/4

MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LED
Hemostasis
PT
Kontrol
aPTT
Kontrol
Fibrinogen
D-Dimer
Kimia Klinis
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Albumin
Globulin
Rasio Alb-glob
Total Protein
Ureum
Creatinin
Gula darah sewaktu
Asam urat
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlor
Kalsium
Magnesium
Fosfat
Imunologi serum
HBsAg

32 36 g/dl

34,4

132-147 mEq/l
3,3-5,4 mEq/l
94-111 mEq/l
8,8 -10,2 mg/dl
1,7 2,25 mg/dl
2,7-4,5 mg/dl

143
4,42
100

< 0,1 Non reaktif

Anti HCV

< 0,9 Non reaktif

0,62
non
reaktif
0,17

33

0-1%
1-3%
52-76%
20-40%
2-8%
0-20 mm
11- 14 detik
27,3-41 detik

0,1
0
81,6
4,3
4
5
13,7
12,9
39,8
30

16,6
13,5
43,3
31,7

136-384 mg/dl
0-300 g/l
< 33 U/l
< 46 U/l
3,4-4,8 g/dl
1,83,9 g/dl
>1
6,4-8,7 g/dl
< 50 mg/dl
0,6-1,2 mg/dl
< 200 mg/dl
< 7 mg/dl

29
14
3,5

183,8
9
121

203
8,4
185

14,4
11,2
39,8
32,5
457,6
900

2,76
2,34
1,2
5,1
228
9,9

136
5,4
99
6,48
2,47
8,47

157
6,4

143
4,61
100,5

9.2.

Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Parameter

pH
pa CO2
pa O2
BE
HCO3
SaO2

9.3.

Nilai Normal
7,35-7,45
35-45
75-100
-2,5 (+)2,5
21-25
95-98

7/4
7,181
29,2
153,9
-15,3
11
98,6

Tanggal
8/4
9/4
7,273
7,207
26,1
44,20
64
78,90
-12,6
-10,2
12,2
17,60
89,5
93

10/4
7,192
45,3
155,7
-9,10
17,40
98,5

Pemeriksaan Penunjang

a. USG ginjal buli tanggal 7 April 2012

Kesan

Hidronefrosis bilateral (grade 3) dan polikistik ginjal bilateral

b. USG abdomen tanggal 7 April 2012

Kesan

Multipel kista hepar dan kedua ginjal, suggest polycystic disease,

efusi pleura bilateral, asites minimal

c. BNO (Blass Nier Oversich) tanggal 7 April 2012

Kesan

Asites masif, tidak tampak tanda-tanda ileus

d. Radiologi Thorax PA tanggal 7 April 2012

Kesan

Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru, efusi pleura kanan masif,
aorta kalsifikasi

e. Radiologi Thorax PA tanggal 8 April 2012

Kesan
Dibandingkan hasil thorax PA tanggal 7 April 2012 efusi pleura kanan
berkurang perbaikan
10. Diagnosis

Chronic Kidney Disease (CKD) stadium v overload cairan ec polycystic

kidney disease

Asidosis metabolik

CAP dengan efusi pleura kanan masif

Hipertensi grade II

Anemia

CAD

Trombositopenia

Hipokalsemia

Hipoalbuminemia

Gangguan penglihatan

11. Data Penggunaan Obat

Nama Obat
Lasix
Adalat oros
Asam Folat
Vitamin B12
Na Bikarbonat
Seftriakson
Azitromisin
Flumucyl
Omeprazol
Ascardia

Dosis
2 x 20 mg
2 x 40 mg
1 x 30 mg
1 x 3 tablet
3 x 1 tablet
3 x 1 tablet
1x2g
1 x 500 mg
3 x 15 cc
1 x 40 mg
1 x 80 mg

Rute
Iv
Iv
Po
Po
Po
Po
Iv
Po
Po
Iv
Po

7/4

Tanggal/Tahun 2012
8/4
9/4
10/4

11/4

12. Analisa pengobatan

Nama Obat
Lasix
Adalat oros
(nifedipin)
Asam Folat
Vitamin B12
Na Bikarbonat
Seftriakson
Azitromisin
Fluimucyl
(N-asetilsistein)
Omeprazol
Ascardia

Indikasi

Dosis Pada Literatur

Dosis pada pasien

Keterangan

13. Drug Related Problem

No.
1.
2.
3.

Jenis DRP
Interaksi obat
Penyakit yang
tidak diterapi
Pemilihan obat
yang tidak tepat

Problems (DRP)

Analisa / Telaah Literatur

Pengamatan / Kondisi klinik pasien

Tindakan/ Rekomendasi

4.
5.
6.
7.

8.

Pemberian obat
tanpa indikasi
Subdosis
Overdosis
Gagal
mendapatkan
obat
Reaksi Obat
yang tidak
diinginkan