STATUS ORANG SAKIT

I.

DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. DATA PASIEN
Nama
: Ny. NH
Umur
: 19 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Batak
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Pasar Gunung Tua
Status
: Sudah Menikah
No RM
: 22-37-69
Tanggal Masuk
: 21 November 2014
Pukul
: 16.00 WIB
Nama Suami
Umur
Agama
Suku
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat

: Tn. AY
: 25 tahun
: Islam
: Batak
: Petani
: SMP
: Pasar Gunung Tua

II. ANAMNESA
Ny. NH, 19 tahun,sudah menikah, datang ke RS Haji Mina Medan pada tanggal
21 November 2014 pukul 16.00 WIB dengan:
KU

: Adanya benjolan sebelah kiri

Telaah

: Pasien mengeluh adanya bejolan sebelah kiri yang sudah

dirasakan 5 bulan.Pasien mengalami menstruasi tidak
tertu. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri pada perut kiri
bawah, nyeri tekan (+). Riwayat trauma, minum jamu
jamuan, dan perdarahan di luar siklus haid tidak dijumpai.
Pasien merupakan kiriman dri Sp.OG dengan diagnosa
Kista Ovarium .

RPT

: (-)

RPO

: (-)
17

Menarche

: 12 tahun

Lama haid

: 4 5 hari/siklus

Siklus haid

: 28 hari

Darah haid

: Normal, 2-3 x mengganti pembalut setiap harinya

Dysmenorrhea

: (-)

Haid terakhir

: 29 Oktober 2014

Riwayar Pernikahan : Suami ke 1,menikah 1x usia 17 tahun

Riwayat Kontrasepsi : Riwayar Persalinan

: 1. Anak perempuan, Aterm, BBL 2.900 gram cara

Persalinan Spontan, ditolong oleh Mantri, umur sekarang 8
bulan, hidup
2. Abortus

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
Sens

: Compos Mentis

Anemis

: (+/+)

TD

: 100/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 80 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,50 C

Oedem

: (-)

B. Status Generalisata
Mata

: anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor +/+, oedem palpebra

-/Leher

: DBN

Thorax

: Cor : Suara jantung normal, reguler, suara tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
18

Abdomen

: Soepel (+), peristaltik (+) normal, hepar dan lien tidak

teraba, teraba massa kistik pada adnexa kiri dengan pole
atas 2 jari di bawah pusat dan pole bawah setentang
dengan simfisis pubis, nyeri tekan (+)

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-/-)

C. Status Ginekologi Onkologi

Riwayat perdarahan pervaginam

: tidak dijumpai

Riwayat penurunan berat badan

: dijumpai

Nafsu makan

: menurun

Riwayat obstetrik

:(-)

Riwayat haid

: siklus 28 hari, tidak ada gangguan

Pemeriksaan luar

Vulva
Hymen
Fluksus pervaginam

Pemeriksaaan dalam vagina

: tidak ada kelainan

: intake
: (+) kesan discharge mukopurulen
: tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosa

: Kista Ovarium

Tindakan

: Lapor supervisor dr. Muslich Perangin angin, Sp. OG

Advice

:
-

Pasien dimasukkan keruangan, Hubungi kembali dr.Muslich PeranginAngin,Sp.OG

Hasil Lab + BNO IVP + Foto Thorax + C125 terlampir
Rencana Laparatomi

19

D. Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 19 November 2014

Hematologi
Darah Rutin
Haemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit

Nilai
15,1
4,8
10.300
43,5
291.000

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

90,6
31,3
34,7

80 96
27 31
30 34

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.batang
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED

1
0
0
67
27
5
29

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

Satuan
g/dL
10*5/l
/l
%
/l
fL
pg
%

%
%
%
%
%
%
mm/jam

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Bilirubin Total

0,80

mg/dL

0,3-1

Bilirubin Direk

0,34

mg/dL

<0,25

AST (SGOT)

27

U/l

<40

ALT (SGPT)

64

U/l

<40

22
0,49

mg/dL
mg/dL

20-4
0,6-1,1

Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

E. Hasil Pemeriksaan Cancer Screening Tanggal 19 November 2014

Pemeriksaan
Skrining Kanker

Hasil

Satuan

Nilai Normal

20

CA 125

8,7

U / ml

0 35

F. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax Tanggal 19 November 2014

Sinus costophrenicus normal, diafragma normal.
Jantung
: besar dan bentuk dalam batas normal
Paru
: corakan bronkovaskular normal
Tak tampak kelainan aktif spesifik dan patologik lainnya
Kesan
: cor/pulmo dalam batas normal
G. Hasil Pemeriksaan BNO IVP Tanggal 19 November 2014
Psoas simetris bilateral
Kontur kedua ginjal baik
Tak tampak batu radio opaque
Fungsi kedua ginjal sudah terlihat pada 5 menit
Pyelocalises pada kedua ginjal baik
Ureter tak jumpai obstruksi
Blass besar dan bentuk dindingnya baik
Kesan : Tidak tampak kelainan tractor urinarius
H. Laporan Pre-op Anestesi Persiapan Operasi Tanggal 21 November 2014
ASA I
Puasa 6 jam sebelum operasi
IVFD RL 30 gtt/i
Oral hygiene
I. Follow-up Tanggal 22 November 2014
O : Sensorium
TD
HR
RR
T
SL : Abdomen

: Compos Mentis
: 90 /60 mmHg
: 76x/i
: 20 x/i
: 37C
: soepel

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis
BAB

: -/: -/:::: (+) Normal

Massa

: teraba massa kistik

BAK

: (+) Normal

Diagnosa

: Kista Ovarium Kiri

Rencana

: Laparatomi hari ini

Laporan Operasi Tanggal 22 November 2014 Pukul 09.00 WIB

1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang
dengan baik
21

2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis dengan betadine dan alkohol

70%
3. Seluruh tubuh ditutup doek steril kecuali lapangan operasi
4. Dilakukan insisi kutis dan subkutis, otot dan peritoneum digunting ke atas
dan dievaluasi
5. Dilakukan eksplorasi peritoneum, uterus, tubafalopii, ovarium dekstra
dalam batas normal. Pada ovarium sinistra ditemukan massa kistik
permukaan licin, dengan ukuran 5x4x1 cm diperkecil dengan aspirasi
cairan musinosum sebagai massa padat
6. Kemudian dipasang drain untuk mengalirkan cairan
7. Dilakukan hecting peritoneum, otot, fascia, subkutis dan kutis lapis demi
lapis
8. Lalu luka operasi ditutup verband
9. Keadaan pasien post op stabil
Terapi

: Inj. Gentamicin 80 mg/12jam IV

Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam
Inj. Ditranex 1 amp/8 jam IV
Pronalges supp (k/p)
Observasi tanda vital dan keluhn pasien

Follow-up Post Op Tanggal 23 November 2014

S : Nyeri bekas luka operasi
O : Sensorium
: Compos Mentis
TD
: 100/70 mmHg
HR
: 88x/i
RR
: 24 x/i
T
: 36,5C
SL : Abdomen
: soepel, peristaltik (+)

anemis
ikterik
dyspnoe
oedem
cyanosis

: -/: -/:::-

Luka operasi : tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam : (-)
BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (+)

Drain

: (-)

22

Diagnosa

: Post Laparatomi a/i Kista Ovarium+ H1

Terapi

: IVFD RL 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Ditranex 1 amp/8 jam
Inj.Gentamicin 80mg/12jam

Follow-up Post Op Tanggal 24 November 2014

S :O : Sensorium
: Compos Mentis
anemis
TD
: 110/80 mmHg
ikterik
HR
: 80x/i
dyspnoe
RR
: 22 x/i
oedem
T
: 36,5C
cyanosis
SL : Abdomen
: soepel, peristaltik (+)

: -/: -/:::-

Luka operasi

: tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam

: (-)

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

Flatus

: (+)

Drain

: (+)

Diagnosa
Terapi

: Post Laparatomi a/i kista ovarium + H2

: IVFD RL 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Ditranex 1 amp/8 jam
Inj.Gentamycin 80mg/12jam
Pronalges supp /8jam

23

Follow-up Post Op Tanggal 25 November 2014

S : Nyeri luka bekas operasi
O : Sensorium
: Compos Mentis
anemis
TD
: 110/70 mmHg
ikterik
HR
: 88x/i
dyspnoe
RR
: 24 x/i
oedem
T
: 36C
cyanosis
SL : Abdomen
: soepel, peristaltik (+)

: -/: -/:::-

Luka operasi

: tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam

: (-)

BAB

: (+)

BAK

: (+) Normal

Flatus

: (+)

Drain

: (-)

Diagnosa

: Post Laparatomi a/i kista ovarium + H3

Terapi

: IVFD RL 30 gtt/i
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg 1 amp/8 jam
Inj. Gentamicin 80mg/12 jam

Follow-up Post Op Tanggal 26 November 2014

S :O : Sensorium
: Compos Mentis
anemis
TD
: 110/80 mmHg
ikterik
HR
: 80x/i
dyspnoe
RR
: 22 x/i
oedem
T
: 36,5C
cyanosis
SL : Abdomen
: soepel, peristaltik (+)

: -/: -/:::-

Luka operasi

: tertutup verband kesan kering

Perdarahan pervaginam

: (-)

BAB

: (-)

BAK

: (+) via kateter

24

Flatus

: (+)

Drain

: (-)

Diagnosa
Terapi

: Post Laparatomi a/i kista ovarium + H4

: Cefadroxil 500mg 2x1
Asam Mefenamat 500mg 2x1
Rencana PBJ

PEMULANGAN PASIEN
1. Obat oral saat pulang diberikan
2. Ganti verband
3. Keadaan umum dan mobilitas baik
4. Perawatan luka operasi

25

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi

Terdapat dinding kista yang dilapisi oleh epitel kubik atau epitel
torak rendah dengan eosinofil dan inti sel yang besar dan berwarna gelap.
Sebagian besar epitel terdiri atas epitel bulu getar seperti epitel tuba dan
terdapat jaringan papiler.
Kesan : Kista ovarii serosum

26