Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah mempunyai dan sedang mnegurus perizinan
tempat praktek sendiri/ mandiri yang beralamat di jl RA kosasih Samsitirta No2 RT 03 RW 14,
Kel cisarua Kec Cikole ( depan mesjd An-Nawawi ), demikian surat ini saya buat, agar dapat
dipergunakan semestinya.
Hormat Saya