Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Teza Taufiq AR


Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 05 Mei 1992
Profesi : Dokter Umum
Alamat Rumah : Jl RA Kosasih GG Samsitirta no 2 RT 03 RW 14 Kelurahan
Cisarua Kecamatan Cikole. Kota Sukabumi, 43115

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini telah mempunyai dan sedang mnegurus perizinan tempat
praktek sendiri/ mandiri yang beralamat di jl RA kosasih Samsitirta No2 RT 03 RW 14, Kel cisarua
Kec Cikole ( depan mesjd An-Nawawi ), demikian surat ini saya buat, agar dapat dipergunakan
semestinya.

Sukabumi, 09 Oktober 2019

Hormat Saya

dr. Teza Taufiq AR

Anda mungkin juga menyukai