TES KECAKAPAN

Nama
Alamat
Nama Orang Tua

: ____________________________
: ____________________________
:
a. Ayah
: ________________
b. Ibu
: ________________

Aku kenal dengan teman-teman di bawah ini:

No

Nama

Alamat

Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Bululawang, Juli 2015
Tutor

____________________

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

Berapa jumlah keluarga kamu?
Di antara saudaramu, kamu nomor berapa?
Setiap hari ayah kamu kerja di mana?
Apakah ibumu kerja? Kerja di mana?
Kendaraan apa yang dipakai ayah/ibu untuk berangkat bekerja?
Kamu sekeluarga tinggal bersama siapa?
Apa saja hobi atau kesukaanmu?
Bisakah kamu membaca Al-Quran?
Coba baca beberapa ayat/surat yang kamu hafal!
9. Bisakah kamu melaksanakan sholat?
Bacalah salah satu bacaan sholat yang kamu hafal!
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PETUNJUK JAWABAN PERTANYAAN

Nomor 1: Diisi dengan angka
Nomor 2: Diisi dengan angka
Nomor 3 dan 4: Diisi dengan memilih salah satu jawaban di bawah ini.
a. Di kantor
b. Di sawah
c. Di pasar
d. Di sekolah
e. Di laut
f. Di luar negeri
g. Di rumah
h. Tidak bekerja
i. Lainnya, sebutkan.
Nomor 5: Diisi dengan memilih salah satu jawaban di bawah ini.
a. Mobil
b. Sepeda motor
c. Sepeda kayuh/onthel
d. Angkot
e. Tidak memakai kendaraan apapun
Nomor 6: Diisi dengan memilih salah satu jawaban di bawah ini.
a. Ayah/ibu saja
b. Kakek/nenek
c. Paman/bibi
d. Ayah, ibu, kakek dan nenek
Nomor 7: Disebutkan
Nomor 8: Pewawancara menguji kemampuan siswa dengan meminta siswa untuk membaca
beberapa ayat/surat Al-Quran dan mengisi hasil wawancara dengan memilih salah satu
kriteria di bawah ini.
a. Bisa
b. Belum bisa/ belum lancar
c. Tidak bisa
Nomor 9: Pewawancara menguji kemampuan siswa dengan meminta siswa untuk membaca
salah satu bacaan dalam sholat.dan mengisi hasil wawancara dengan memilih salah satu
kriteria di bawah ini.
a. Bisa
b. Belum bisa/ belum lancar
c. Tidak bisa

DATA HASIL WAWANCARA

Hari, Tanggal :
Kelompok
:
Pewawancara :
Nomor
Urt

Pdftrn

Data Hasil Wawancara

Nama

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Bululawang, ... Juli 2015
Pewawancara

.......................................