Laporan Kasus Kedokteran Keluarga

UPAYA PENDEKATAN KELUARGA TERHADAP Ny.W DALAM

MENGHADAPI PERMASALAHAN HEMIPARESE DEKSTRA
ET CAUSA STROKE ISKEMIK

Disusun Oleh
Novida Ana Arista
(2061210021)
Pembimbing Lapangan :
dr. Nur Rochmah, MMRS
Dosen Pembimbing :
dr. Hj. Farida Rusnianah, MARS
dr. Hj. Erna Sulistyowati, M.Kes

PUSKESMAS DONOMULYO
LABORATORIUM ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2012
1

Klinik Dokter Keluarga FK UNISMA

Berkas Pembinaan Keluarga
PKM Cemoro Donomulyo

No. RM
:
Nama pasien : Ny.W
Nama KK
: Tn.R

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn.R
Alamat lengkap

: Salam rejo 38

Bentuk Keluarga

: extended family

Tabel 1. Daftar Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

No

Pasien
Klinik

Ket

SMP

Pekerja
Pabrik
IRT

68 th

SD

Petani

CVA

14 th

SMP

Pelajar

6 th

SD

Pelajar

Nama

Status

L/P

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Tn.R

Ayah

46 th

SMP

Ny N

Ibu

44 th

Ny. W

Ibu

An. D

Cucu

An.R

Cucu

Sumber : Data Primer, 14 Agustus 2012

Keluarga Tn.R merupakan extended family yang terdiri atas 5 orang. Pasien
adalah Ny. W, umur 68 tahun, beralamat di Dsn. Salamrejo 38 Ds Kedungsalam
Donomulyo.Diagnosa klinis pasien adalah Hemiparese Dekstra Et Causa Stroke
Iskemik dengan Hipertensi Grade II (JNC VII). Pasien tinggal bersama dengan
Anak menantu (Ny. S, 44 th), dan cucunya (An. D, 14 th dan An.R 6 th).

BAB I
STATUS PENDERITA

I.

Pendahuluan
Laporan ini dibuat berdasarkan kasus yang diambil dari seorang penderita

Stroke, berjenis kelamin perempuan dan berusia 68 tahun. Mengingat kasus

Stroke masih sering terjadi di masyarakat, beserta permasalahannya seperti masih
kurangnya pengetahuan tentang penanganan yang tepat sehingga dapat
menyebabkan skuele yang dapat menurunkan produktifitas dan kemandirian. Oleh
karena itu, penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya
dan kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan
II.

Identitas

Nama

: Ny. W

Umur

: 68 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Agama

: Islam

Alamat

: Salamrejo 38

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Status

: Menikah

Tgl Masuk

: 14 agustus 2012

III. Anamnesa
A.

Keluhan Utama : tangan dan kaki sebelah kanan lemas

B.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke puskesmas Cemoro 3 hari yang lalu dengan keluhan

tangan dan kaki sebelah kanan lemas. Tangan dan kaki kanan lemas dan sulit
digerakkan tiba-tiba saat bangun tidur sekitar jam 6 pagi. Satu jam kemudian
keluarga langsung membawa pasien ke puskesmas. Selain lemas pasien juga
bicaranya pelo, namun tidak ada nyeri kepala, mual , muntah, kejang, demam (-)
dan pasien masih sadar. BAB dan BAK lancar, saat makan dan minum tidak
tersedak. Saat di UGD pasien dimotivasi untuk rujuk namun pasien dan keluarga
menolak.

C.

D.

E.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat Trauma

: disangkal

Riwayat darah tinggi

: (+) 2 tahun

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat kolesterol

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi obat/ makanan

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Mondok

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat darah tinggi

: (+) ayah

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalan seorang istri dan ibu dari 3 orang anak. Pasien tinggal
bersama menantu dan cucunya dan pasien tidak bekerja. Pasien aktif
berpartisipasi dalam kegiatan bersama di desanya.

F.

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk
tempe, tahu, sayur, kadang-kadang dengan ikan, telur, daging, atau ayam.
Penderita jarang makan buah-buahan dan minum susu.
Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat mengonsumsi alkohol

: disangkal

Riwayat minum kopi

: (+)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

A.

Status Generalis

Keadaan Umum : compos mentis, lemah

Tanda Vital
T = 160/ 90

N = 96 x/menit,

RR = 20 x/ menit

t = 36,5 0C

Kepala : mesocephal, simetris

Mata

: conjunctiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/

+), pupil isokor (3mm/3mm)

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

Telinga

Mulut : kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

Leher : simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak

: darah (-/-), sekret (-/-)

membesar, tiroid tidak membesar, pulsasi a. Carotis tidak nampak.

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-), spider nevi (-), venectasi (-),
pernafasan tipe thorakoabdominal.
-

Jantung
Inspeksi

: ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kiri atas: SIC II 1 cm lateral LPSS

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS
Batas kanan atas : SIC II LSD
Batas kanan bawah: SIC IV LSD
Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)

Paru
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Trunk
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)
Palpasi

: massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-)

5

Tanda Patrick/Fabere

: (-/-)

Tanda Anti Patrick

: (-/-)

Tanda Laseque/SLR

: (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut // dinding dada

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Perkusi

: tympani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Oedem

Akral dingin

B.

Status Psikiatri
Penampilan
Kesadaran
Afek
Psikomotor
Proses pikir
Insight

: Perawatan diri baik

: kualitatif tidak berubah, kuantitatif kompos mentis
: Appropriate
: normoaktif
: bentuk
: realistik
Isi
: waham (-), ilusi (-), halusinasi (-)
Arus
: koheren
: baik

C. Status Neurologis
1.

Kesadaran

: GCS E4V2M6

2.

Fungsi Luhur : Disartria

3.

Fungsi Vegetatif :

4.

Fungsi Sensorik :
- Rasa Ekseteroseptik

Lengan

Tungkai

Suhu

(+/+)

(+/+)

Nyeri

(+/+)

(+/+)

Rabaan

(+/+ )

(+ / +)

- Rasa Propioseptik

Lengan

Tungkai

Rasa Getar

(+/+)

(+/+)

Rasa Posisi

(+/+)

(+/+)

Rasa Nyeri Tekan

(+/+)

(+/+)

Rasa Nyeri Tusukan

-

(+/+)

(+/+)

Rasa Kortikal
Stereognosis

normal

Barognosis

normal

5. Reflek
-

Reflek Fisiologis
Reflek Biseps

+2/+2

Reflek Triseps

+2/+2

Reflek Patella

+2/+2

Reflek Achilles

+2/+2

Reflek Patologis
Reflek Hoffman

-/-

Reflek Tromner

-/-

Reflek Babinsky

-/-

Reflek Chaddock

-/-

Reflek Oppenheim

-/-

Reflek Schaeffer

-/-

Reflek Rosolimo

-/-

6. Nervus Cranialis
Lesi N. VII : N. XII

:-

7. Range of Motion (ROM) dan Manual Muscle Testing (MMT)

Bagian

Pergerakan Sendi
Pergerakan
ROM

Tubuh

Neck

Trunk

Shoulder

Kekuatan Otot
Otot
MMT

Fleksi

Full/Full

Fleksor

5/5

Ekstensi

Full/Full

Ekstensor

5/5

Fleksi Lateral

Full/Full

Fleksor lateral

5/5

Rotasi
Fleksi

Full/Full
Full/Full

Rotator
Fleksor

5/5
5/5

Ekstensi

Full/Full

Ekstensor

5/5

Fleksi Lateral

Full/Full

Fleksor lateral

5/5

Rotasi
Fleksi

Full/Full
Full / Terbatas

Rotator
Fleksor

5/5
5/2

Ekstensi

Full / Terbatas

Ekstensor

5/2

Elbow

Wrist

Fingers

Hip

Knee

Ankle

Toes

V.

Abduksi

Full / Terbatas

Abduktor

5/2

Adduksi

Full / Terbatas

Adduktor

5/2

Internal Rotasi

Full / Terbatas

Int. Rotator

5/2

Eksternal Rotasi
Fleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Eks. Rotator
Fleksor

5/2
5/2

Ekstensi

Full / Terbatas

Ekstensor

5/2

Pronasi

Full / Terbatas

Pronator

5/2

Supinasi
Fleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Supinator
Fleksor

5/2
5/2

Ekstensi

Full / Terbatas

Ekstensor

5/2

Radial Deviasi

Full / Terbatas

Radial Deviator

5/2

Ulnar Deviasi
Fleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Ulnar Deviator
Fleksor

5/2
5/2

Ekstensi

Full / Terbatas

Ekstensor

5/2

Abduksi

Full / Terbatas

Abduktor

5/2

Adduksi
Fleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Adduktor
Fleksor

5/2
5/3

Ekstensi

Full / Terbatas

Ekstensor

5/3

Abduksi

Full / Terbatas

Abduktor

5/3

Adduksi

Full / Terbatas

Adduktor

5/3

Internal Rotasi

Full / Terbatas

Int. Rotator

5/3

Eksternal Rotasi
Fleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Eks. Rotator
Fleksor

5/3
5/3

Ekstensi
Dorsofleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Ekstensor
Dorsofleksor

5/3
5/3

Plantarfleksi

Full / Terbatas

Plantarfleksor

5/3

Eversi

Full / Terbatas

Evertor

5/3

Inversi
Fleksi

Full / Terbatas
Full / Terbatas

Invertor
Fleksor

5/3
5/3

Ekstensi

Full / Terbatas

Ekstensor

5/3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah tanggal 14-08-2012
Jenis pemeriksaan
Hb
Hitung Leukosit
Hitung Trombosit
PCV/HCT

Hasil
14,1
5.700
349.000
43,8

Nilai normal
12-16 g/dL
4-10 ribu m3
150-400 ribu/mm3
37- 48 %

Hitung eritrosit
MCV/MCH/MCHC
GDS
Cholesterol

481.000.000
91.1/29.3/32.
142
259

4,5-6,5 juta/cmm
80-97 fL/27-31 pg/32-36 %
< 70-115 mg/dL
< 200 g/dL

Skor Strok Shiriradj:

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
diastolik) (3 x petanda ateroma) 12 = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100)
+ (3 x 0) + 12 = 0
VI. Diagnosa
Diagnosa Klinis
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Topik
VII.

: Hemiparese dekstra, hipertensi

: Stroke iskemik
: SubKortikal

Planing Diagnosa
1.

CT Scan

2.

ECG

3.

X-Ray Thorax

VIII. Planing Terapi

Terapi Medikamentosa :
1. Bed rest total, Head Up 30
2. O2 2-3 lpm
3. Infus RL 20 tpm
4. Injeksi Piracetam 4x3 gr
5. Injeksi neurobion 1x1
6. Injeksi Ulsikur 1 amp/12 jam
7. Simvastatin 0-0-1
Non Medikamentosa:
1. Edukasi
Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
Penjelasan kepatuhan pelaksanaan terapi baik medikamentosa
maupun rehabilitasi medik
Penjelasan mengenai home exercise
2. Fisioterapi
3. Diet
9

IX.

PROGNOSIS
Dubia ad Malam

X.

Follow Up
Nama

: Ny.W

Diagnosis : Stroke Iskemik, Hipertensi Grade II

Tgl
15/08/12.

Subyektif
Tangan dan
kaki kanan
lemah, sulit
digerakkan
Pelo (+)
Sakit kepala(-)

Obyektif
- T:140/80 mmHg
N: 76 x/menit
RR:20 x/menit
S : 36 oC
- motorik :
Upper extremity
- shoulder
- elbow
2/5 F/T
- wrist
Lower extremity
- hip
- knee
3/5 F/T
- ankle
- sensorik :

Assesment

Therapy
Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax, ECG
Planning therapy
1. O2 2 L/h
2. Infus RL20 tpm
3. Injeksi Piraetam 4x3gr
4. Injeksi neurobion 1x1
5. Injeksi Ulsikur 1amp/12
jam
6. Simvastatin 0-0-1
7. Aspilet 1x1

100
100
100
100
2+
2+
2+
2+
- reflek fisiologis
- reflek patologis (-)
- N Cranialis : dbn

Tgl

Subyektif

Obyektif

10

Assesment

Therapy

16/08/12.

Tangan dan
kaki kanan
lemah, sulit
digerakkan
Pelo (+)
Sakit kepala(-)

- T:160/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR:20 x/menit
S : 363 oC
- motorik :
Upper extremity
- shoulder
- elbow
2/5 F/T
- wrist
Lower extremity
- hip
- knee
3/5 F/T
- ankle
- sensorik :

Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax, ECG
Planning therapy
O2 2 L/h
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Piraetam 4x3gr
3.Injeksi neurobion 1
amp/24 jam
4.
Injeksi Ulsikur 1
amp/12 jam
5.
Simvastatin 0-0-1
6.
Aspilet 1x1

100
100
100
100
2+
2+
2+
2+
- reflek fisiologis
- reflek patologis

17/08/12.

Tangan dan
kaki kanan
lemah
Pelo (-)

18/08/20
12

Tangan dan
kaki kanan
lemah
Pelo (-)

- N
Cranialis : dalam batas
normal
- T:180/90 mmHg
N: 88 x/menit
RR:20 x/menit
S : 36 oC
- motorik :
Upper extremity
- shoulder
- elbow
2/5 F/T
- wrist
Lower extremity
- hip
- knee
3/5 F/T
- ankle
- sensorik :
100
100
100
100
reflek fisiologis
-

2+
2+
2+
2+
reflek patologis
- N

Cranialis : dalam batas

11

Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax, ECG
Planning therapy
1. O2 2 L/h
2.Infus RL 20 tpm
3. Injeksi Piraetam 4x3gr
4.Injeksi neurobion 1
amp/24 jam
5. Injeksi Ulsikur 1 amp/12
jam
6. Simvastatin 0-0-1
7. Aspilet 1x1
Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax,
ECG
Planning therapy
1. O2 2 L/h
2. Infus RL 20 tpm
3. Injeksi Piracetam
4x3gr
4. Injeksi neurobion 1
amp/24 jam
5. Injeksi Ulsikur 1
amp/12 jam
6. Simvastatin 0-0-1
7. Aspilet 1x1

normal

19/08/12.

Tangan dan
kaki kanan
kesemutan
Pelo (-)
Sakit kepala(-)

Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax,
ECG
Planning therapy
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Piracetam 4x
3 gr
3. Injeksi neurobion
1amp/24 jam
4. Injeksi Ulsikur 1
amp/12 jam
5. Simvastatin 0-0-1
6. Aspilet 1x1

- T:150/90 mmHg
N: 75 x/menit
RR:20 x/menit
S : 365 oC
- motorik :
Upper extremity
- shoulder
- elbow
3/5 F/T
- wrist
Lower extremity
- hip
- knee
3/5 F/T
- ankle
- sensorik :
ref

100
100
fisiologis

100
100

lek

2+
2+
2+
2+
reflek patologis
-

N
Cranialis : dalam batas
normal

Tgl

Subyektif

Obyektif

12

Assesment

Therapy

20/08/12.

Tanga lemas
dan sulit
menggenggam
Kaki lebih kuat
Pelo (-)

- T:150/110 mmHg
N: 76 x/menit
RR:20 x/menit
S : 36 oC
- motorik :
Upper extremity
- shoulder
- elbow
3/5 F/T
- wrist
Lower extremity
- hip
- knee
4/5 F/T
- ankle
- sensorik :

Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax, ECG
Planning therapy
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Piracetam 4x 3
gr
3. Injeksi neurobion
1amp/24 jam
4. Injeksi Ulsikur 1
amp/12 jam
5. Simvastatin 0-0-1
6. Aspilet 1x1

100
100
100
100
2+
2+
2+
2+
- reflek fisiologis
- reflek patologis

21/08/12.

Tangan sulit
menggenggam
Pelo (-)

- N
Cranialis : dalam batas
normal
- T:220/110 mmHg
N: 88 x/menit
RR:20 x/menit
S : 363 oC
- motorik :
Upper extremity
- shoulder
- elbow
4/5 F/T
- wrist
Lower extremity
- hip
- knee
4/5 F/T
- ankle

Plannning doagnosa:
CT scan, Ro Thorax, ECG
Planning therapy
1. O2 2 L/h
2. Infus RL 20 tpm
3. Injeksi Piracetam 4x3 gr /
24 jam
4. Injeksi neurobion 1x1
5. Injeksi Ulsikur 1
amp/12 jam
6. Simvastatin 0-0-1
7. Aspilet 1x1
BLPL

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA

13

2.1 Fungsi Holistik

2.1.1 Fungsi Biologis.
Keluarga terdiri dari penderita Ny.W (68 tahun) tinggal bersama dengan
anak menantu (Ny. N, 44 th), dan cucunya (An. D, 14 th dan An.R 7 th). Anaknya
yg kedua (suami Ny.N) tinggal dan bekerja di Surabaya,3 bulan sekali pulang
kerumah. Sedangkan anak pertama dank ke tiga tinggal dan bekerja di
Kalimantan dan Madura. Suami pasien tinggal dirumahnya sendiri, tiap sore
setelah cari rumput biasanya mengunjungi istrinya. Biasanya pasien Ny.W
tinggal dirumah sendiri bersama suami namun semenjak sakit pasien tinggal
dirumah anaknya. Ny.N menanggapi penyakit yang diderita Ny.W sebagai
penyakit yang berbahaya, sehingga ketika muncul keluhan pada Ny.W, Ny.N
langsung membawanya berobat ke tenaga kesehatan terdekat atau PKM.
2.1.2 Fungsi Psikologis.
Penderita (Ny.W) tinggal bersama anak menantu dan cucunya. Hubungan
Ny.W dengan keluarga terjalin cukup baik dan saling memperhatikan satu sama
lain, terutama dalam masalah kesehatan. Hal ini terbukti pada saat pasien
mengeluh bahwa tangan dan kaki kirinya lemah dan disertai pelo, Ny.N
langsung membawa ibunya ke PKM, sedangkan anak pertamanya yang jauh di
Kalimantan biasanya berkomunikasi lewat telfon. Pada saat Ny.P sakit dan
dirawat di PKM, suami Ny N (anak ke-2 Ny.W) segera datang dan anak Ny.W
yang di Madura juga pulang menjenguk ibunya.. Begitupun saudara-saudara
Ny.W. Namun Ny.W adalah pribadi yang tertutup jadi bila punya masalah
biasanya jarang cerita kepada anak dan menantunya. Bila anaknya yang
dikalimantan tidak menelpon Ny.W selalu kawatir berlebihan.
2.1.3 Fungsi Sosial
Dalam kehidupan sehari-hari, mereka hanya anggota masyarakat biasa,
tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat. Dalam kehidupan
sosial Ny.W berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, seperti kegiatan
pengajian, tahlilan, arisan dusun yang diadakan seminggu dan sebulan sekali.
Setelah pulang dari PKM tetangga dan kelompok pengajian mengunjungi Ny.W
kerumah.
14

Setelah pulang dari PKM, penderita biasanya kontrol ke PKM namun bila tidak
ada kendaraan biasanya kontrol ke perawat di dekat rumahnya secara teratur. Ny. W
biasanya diantar oleh Ny.N untuk kontrol kesehatan.
2.1.4 Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Penghasilan keluarga selama ini cukup untuk biaya hidup sehari-hari dan
biaya sekolah cucunya, yang berasal dari penghasilan suami Ny.N (anak kedua
Ny.W) dan dari sawah yang dikerjakan oleh suami Ny.W.
Kesimpulan :
Dari poin satu sampai empat dari fungsi holistik, fungsi psikologis dan
fungsi sosial ekonomi keluarga Ny.W cukup baik.
2.2 Fungsi Fisiologis (APGAR SCORE)
Untuk menilai fungsi fisiologis keluarga ini digunakan A.P.G.A.R SCORE
dengan nilai hampir selalu = 2, kadang = 1, hampir tidak pernah = 0. A.P.G.A.R
SCORE disini akan dilakukan pada masing-masing anggota keluarga dan
kemudian dirata-rata untuk menentukan fungsi fisiologis keluarga secara
keseluruhan. Nilai rata-rata 1-4 = jelek, 5-7 = sedang, 8-10 = baik.
Tabel 1. APGAR Ny. W terhadap keluarga
APGAR Ny. W Terhadap Keluarga

Sering/

Kadang-

selalu

kadang

Jarang/tidak

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga

saya bila saya menghadapi masalah

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas

dan membagi masalah dengan saya

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan

A

kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon

R

emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya
membagi waktu bersama-sama

Total poin = 4

Tabel 2. APGAR Ny .N terhadap keluarga

15

APGAR Ny. N Terhadap Keluarga

Sering/

Kadang-

selalu

kadang

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga

saya bila saya menghadapi masalah

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas

dan membagi masalah dengan saya

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan

Jarang/tidak

mendukung keinginan saya untuk melakukan

A

kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon

R

emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama

Total poin = 4

Tabel 3. APGAR An .D terhadap keluarga

APGAR An.D.Terhadap Keluarga

Sering/

Kadang-

selalu

kadang

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga

saya bila saya menghadapi masalah

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas

dan membagi masalah dengan saya

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan

Jarang/tidak

mendukung keinginan saya untuk melakukan

A

kegiatan baru atau arah hidup yang baru

Saya puas dengan cara keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon

R

emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama

Total poin = 5

A.P.G.A.R SCORE keluarga pasien = (3+5+5) / 3= 4

Kesimpulan : Secara keseluruhan total poin dari A.P.G.A.R keluarga pasien
adalah 13, sehingga rata-rata A.P.G.A.R dari keluarga pasien adalah 4. Hal ini
menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga pasien dalam
keadaan jelek
Genogram
Fungsi genetik dinilai dari genogram keluarga
16

Alamat lengkap

Dsn. SalamRejo 38

Bentuk Keluarga

Nuclear Family

Diagram 1. Genogram Keluarga

Ny,
W

Kesimpulan :
Dari genogram di atas dapat disimpulkan bahwa Hipertensi yang diderita oleh
Ny. W merupakan penyakit yang diturunkan dari anggota keluarga yang lain.

17

2.3 Fungsi Patologis Dengan Alat SCREEM

Fungsi patologis dari keluarga Ny. W dinilai dengan menggunakan
S.C.R.E.E.M sebagai berikut :
Tabel 4. Fungsi patologis ( S.C.R.E.E.M ) dari keluarga Ny.W
Social
Culture
Religious
Economic
Educational
Medication

Sumber
Ikut berpartisipasi dalam kegiatan di lingkungannya
Menggunakan adat-istiadat jawa dalam kehidupan sehari-hari
Anggota keluarga menjalankan sholat 5 waktu di rumah
Penghasilan keluarga yang relatif tidak stabil
Tingkat pendidikan tergolong rendah
Dalam mencari pelayanan kesehatan, kel. Ny.W pergi ke

Patologis
+
-

Puskesmas atau dokter

Kesimpulan:
Keluarga Ny. W memiliki satu fungsi patologi yaitu dalam bidang pendidikan
Informasi Pola Interaksi Keluarga
Diagram 2. Pola interaksi keluarga Ny.W
Ny.N, 44
th

An. D, 14 th

An. R, 6 th

Ny. W,
68 th

Keterangan :
Hubungan baik

Hubungan tidak baik

Kesimpulan

: Hubungan antara keluarga Ny. W baik. Dalam keluarga

ini tidak pernah terjadi konflik atau hubungan buruk antar anggota keluarga.

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN

3.1 Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

3.1.1 Faktor Perilaku Keluarga
Penderita dan keluarganya kurang mengetahui tentang penyakit Stroke.
Mereka tidak tahu penyebab stroke, bagaimana cara mencegah stroke, dan tidak
mengetahui bahayanya jika terjadi serangan berikutnya. Namun, Ny.N selalu
memperhatikan kesehatan Ny.W. Saat sakit tersebut, sudah membawa Ny.W untuk
berobat ke PKM, dan setelah pulang dari PKM meminta ibunya untuk kontrol ke
tenaga kesehatan terdekat.
3.1.2 Faktor Non Perilaku
Dipandang

dari

segi

ekonomi,

keluarga

ini

termasuk

keluarga

berkecukupan. Sumber penghasilan berasal dari bekerja di pabrik dan bertani.

Rumah yang dihuni keluarga ini cukup memadai, karena cukup memenuhi
standar kesehatan. Pencahayaan ruangan cukup, ventilasi cukup, fasilitas WC dan
kamar mandi yang cukup bersih. Dapur memiliki akses udara yang bebas dan
pencahayaannya cukup. Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga
ini jika sakit adalah puskesmas dan perawat desa terdekat.
Diagram 3. Faktor Perilaku dan Non Perilaku
Lingkungan:
Keluarga memahami pentingnya
kebersihan lingkungan terhadap
kesehatan penderita

Pengetahuan :
Keluarga kurang
mengetahui penyakit
penderita

Sikap:
Cukup perhatian
keluarga terhadap
penyakit penderita

Keluarga Ny. W

Tindakan:
Keluarga
mengantarkan Ny.W
untuk periksa ke
dokter:

Keturunan:
Ada faktor keturunan

Pelayanan Kesehatan:
Jika sakit Ny. W berobat ke
puskesmas

: Faktor Perilaku
: Faktor Non Perilaku

19

A. Identifikasi Lingkungan Rumah

1. Gambaran Lingkungan
Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 10 x 10 m2 dimana
disamping kanan rumah terdapat kandang ayam milik tetangga, didepan
rumah terdapat pekarangan yang ditanamin cabe, kemangi dll. Terdiri dari
ruang kamar tamu, tiga kamar tidur, satu dapur, satu kamar mandi yang sudah
memiliki fasilitas jamban keluarga. Pintu masuk dan keluar ada dua, di bagian
depan rumah dan di bagian belakang rumah pintu ditutup dengan bahan kayu.
Terdapat Jendela. Lantai rumah terbuat dari keramik. Ventilasi dan penerangan
rumah cukup baik karena jendela sesuai dan penerangan rumah juga sudah
cukup. Atap rumah tersusun dari genteng. Kamar memiliki satu kasur untuk
tidur. Dinding rumah berupa tembok batu bata. Perabotan rumah tangga
lengkap.

Sumber

air

untuk

kebutuhan

sehari-harinya

keluarga

ini

menggunakan sumur. Secara keseluruhan kebersihan rumah cukup baik,

barang-barang yang tidak dipakai dimasukka ke dalam gudang. Namun rumah
pasien masih dalam kondisi berdebu dan tempat perabotan memasa lantainya
masih tanah. Sehari-hari keluarga memasak menggunakan LPG.
2. Denah Rumah
Kamar
mandi

Dapur

Kamar tidur

Kamar tidur
Ruang tamu
Kesimpulan : Lingkungan rumah kurang memenuhi syarat kesehatan.
B. DAFTAR MASALAH
1. MASALAH MEDIS :

20

a.

Tangan dan kaki tangan lemes

b.

Pusing

2. MASALAH NON MEDIS :

1. Tingkat pengetahuan keluarga Ny. W tentang kesehatan kurang.
2. Fungsi fisiologis keluarga Ny.W jelek
3. Faktor Genetik
4. Pasien tidak rutin minum obat
5. Kondisi rumah kurang aman bagi penderita
DIAGRAM PERMASALAHAN
Fungsi fisiologis jelek
Tingkat pengethuan pasien
dan keluarga tentang
penyakit masih kurang

Faktor genetik

Ny.W

Pasien tidak minum

obat antihipertensi
rutin

Kondisi rumah yang kurang

aman bagi penderita

D. MATRIKULASI MASALAH
Prioritas masalah ini ditentukan melalui teknik kriteria matriks. (Azrul, 1996)
Tabel 5. Matrikulasi masalah
No
Daftar Masalah
.
pengetahuan
1. Tingkat
2.
3
4
5

keluarga Ny.W tentang

kesehatan kurang
Fungsi fisiologis keluarga
Ny.W jelek
Kondisi rumah yang kurang
aman bagi penderita
Pasien tidak minum obat
antihipertensi rutin
Faktor genetik

P
5

I
S
4

SB
4

Mn
3

5760

3888

6912

972

Keterangan :
I

: Importancy (pentingnya masalah)

21

R
Mo Ma
3
5

Jumlah
IxTxR
14.400

: Prevalence (besarnya masalah)

: Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah)

SB

: Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah)

: Technology (teknologi yang tersedia)

: Resources (sumber daya yang tersedia)

Mn

: Man (tenaga yang tersedia)

Mo

: Money (sarana yang tersedia)

Ma

: Material (pentingnya masalah)

Kriteria penilaian :
1

: tidak penting

: agak penting

: cukup penting

: penting

: sangat penting

DIAGNOSA HOLISTIK
1.

Aspek Personal :

Keluhan Utama: Kaki dan tangan kanan lemas sulit digerakkan

Harapan: Pasien berharap agar keluhannya bisa cepat sembuh, bisa

berjalan dan melakukan aktifitas sehari-hari khusunya untuk
dirinya sendiri

2.

Kekhawatiran: Pasien takut kambuh dan tidak bisa berjalan lagi

Aspek Klinis :

Hemiparese dekstra et causa stroke iskemik dengan hipertensi

3.

Aspek Resiko Internal :

Faktor keturunan hipertensi (ayah),
Kurang menjaga pola makan
Fungsi fisiologis yang jelek,
Tidak minum obat darah tinggi rutin,
Pegetahuan tentang penyakit masih kurang

22

4.

Aspek Resiko Eksternal :

Lingkungan rumah yang kurang sehat (kurang aman bagi penderita)

5.

Aspek Fungsional:
Pasien terbaring dan tidak dapat melaukan aktifitasnya sendiri (derajat 5)

PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
1.

Promotif :
Ny.W dan keluarga perlu diberikan penjelasan mengenai Stroke perjalanan
penyakit dan komplikasinya.
Konseling kepada penderita agar lebih terbuka kepada keluarga bila ada
permasalahan
Menciptakan kondisi rumah yang aman: lantai tidak licin, penerangan
lebih baik

2.

Preventif :
Anjuran pola makan yang sehat, yakni hindari makanan bersantan dan
asin (konsumsi garam setengah sendok perhari).
Kontrol tekanan darah

3.

Kuratif :
Segera pergi ke puskesmas bila ada serangan stroke yang kedua konsumsi
obat sesuai dengan petunjuk dokter.
Perlu dijelaskan bahwa pengobatan darah tinggi rutin untuk kontrol tek
darah

4.

Rehabilitatif :
Penderita dianjurkan untuk tetap aktif sesuai kemampuan meskipun
dengan keterbatasan karena kelemahan anggota gerak.
Perlu dijelaskan kepada keluarga bahwa kemungkinan kecil penderita
dapat pulih seperti semula
Perlu dijelaskan tentang latihan rutin anggota gerak,
Anjuran Olahraga ringan (jogging selama 15 menit tiap pagi)
BAB III

23

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi
otak secara fokal maupun global, yang dapat menimbulkan kematian atau
kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali
gangguan vascular (WHO 1983). Sementara itu definisi stroke menurut EUSI
(2003) adalah defisit neurologis yang mendadak dari susunan saraf pusat yang
disebabkan oleh peristiwa iskemik atau hemoragik
II. ETIOLOGI
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi: (Hadinoto S,
Setiawan, 1992)
1. Stroke perdarahan atau stroke hemoragik
a.

Perdarahan Intra Serebral (PIS), terutama terjadi bila tekanan darah

tinggi sekali, sampai otoregulasi otak tidak berfungsi lagi, dan bila
pembuluh darahnya rapuh atau ada aneurisma maka pembuluh darah
dapat pecah dan terjadi Stroke Hemorragik. Perdarahan intraserebral
ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di
hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan serebelum. Gejala klinis:
Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan
aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa
peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.
Penurunan

kesadaran

yang

berat

sampai

koma

disertai

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks
pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

24

 Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK),

misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.
b.

Perdarahan Sub Arachnoid (PSA), yang keluar akibat pecahnya

aneurisma atau malformasi arterio venosa (MAV), akan segera
memenuhi ruang sub arachnoid sehingga menimbulkan iritasi batang
otak.Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer. Gejala
klinis:
Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak,
dramatis, berlangsung dalam 1-2 detik sampai 1 menit.
Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah
terangsang, gelisah dan kejang.

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam

beberapa menit sampai beberapa jam.

Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala
karakteristik perdarahan subarakhnoid.
Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi,
hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat,
atau gangguan pernafasan.
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
a. Trombus
Oklusi vaskuler hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang
terdiri dari trombosit, fibrin, sel eritrosit dan lekosit. Trombus yang
lepas dan menyangkut di pembuluh darah lebih distal disebut embolus.
b. Emboli
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah lebih
distal disebut embolus. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah,
kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri,
benda asing. Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari

25

penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua

serangan iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien,
diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma,
yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan
sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di
intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung.
Di klinik, stroke iskemik lazim dibagi menjadi :
II.

Serangan Otak Iskemik Sepintas atau Transient Ischemic Attack

(SOS/TIA). Sebagai akibat dari terhentinya aliran darah yang menuju
ke otak disebabkan sumbatan yang berasal dari emboli dan trombosis
serebri.

III.

RIND (reversible ischemic neurologic deficit) : gejala neurologist

menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam

IV.

Progressive stroke : gejala neurologist semakin lama bertambah berat

V.

Completed stroke : gejala neurology dari permulaan sudah maksimal

(stabil).

III.PATOFISIOLOGI
Pengaliran Darah ke Otak dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu (Anonim, 2007)
1. Tekanan Perfusi.
Tekanan untuk memompa darah ke otak disebut tekanan perfusi
(TP). Otak mempunyai kemampuan autoregulasi yaitu kemampuan otak
untuk mengatur agar aliran darahnya tetap konstan. Kemampuan mengatur
arteriola untuk menguncup bila tekanan darah sistemik naik dan untuk
dilatasi bila tekanan darah sistemik menurun (pada tekanan darah 50-150
mmHg). Hal lain yang mempengaruhi tekanan perfusi adalah Cardiac
Output (CO) atau curah jantung.
2. Keadaan Pembuluh Darah
Bila ada arteriosklerosis, trombosis, dan emboli, penampang
pembuluh darah akan menyempit, bahkan menjadi tersumbat. Ini disebut
sebagai tahanan pembuluh darah otak atau resistensi jaringan (RJ).

26

3. Faktor Darah Sendiri (faktor hemereologi): menyangkut kekentalan dan

viskositas arah, sifat-sifat sel darah
4. Patogenesis Stroke Iskemik
adanya aterotrombosis atau emboli memutuskan aliran darah otak
(cerebral blood flow/CBF). Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan
otak/menit. Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit iskemik. Jika CBF < 10
ml/100 mg/menit kekurangan oksigen proses fosforilasi oksidatif
terhambat produksi ATP (energi) berkurang pompa Na-K-ATPase
tidak berfungsi depolarisasi membran sel saraf pembukaan kanal ion
Ca kenaikan influks Ca secara cepat gangguan Ca homeostasis
Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim
memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik kematian sel saraf
(nekrosis maupun apotosis) gejala yang timbul tergantung pada saraf
mana yang mengalami kerusakan/kematian.
5. Patogenesis Stroke Hemoragik
Hemoragi merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke.
Penyebab utamanya: hipertensi terjadi jika tekanan darah meningkat
dengan signifikan pembuluh arteri robek perdarahan pada jaringan
otak membentuk suatu massa jaringan otak terdesak, bergeser, atau
tertekan (displacement of brain tissue) fungsi otak terganggu. Semakin
besar hemoragi yg terjadi, semakin besar displacement jaringan otak yang
terjadi. Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami
ketidaksadaran meninggal.
6. Mekanisme Kausal Terjadinya Penyakit
Mekanisme kusal terjadinya penyakit yaitu dari suatu ateroma
(endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius
karena setiap pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal
memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas

27

dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri
yang lebih kecil.
Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta
percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal
dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu katupnya. Stroke semacam ini
disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak)
yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan
jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung
(terutama fibrilasi atrium).
Emboli lemak jarang menyebabkan Stroke. Emboli lemak terbentuk
jika lemak dari sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah
dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi
menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju ke otak. Obatobatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh
darah di otak dan menyebabkan Stroke.
Penurunan

tekanan

darah

yang

tiba-tiba

bisa

menyebabkan

berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang

pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan
menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang
banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung
yang abnormal.
IV. FAKTOR RESIKO
1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi : (Leys D, Vehier FM, 1996)
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Ras
d. Genetik
2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi : (Leys D, Vehier FM, 1996)
a. Hipertensi

28

b. Diabetes Melitus
c. Penyakit Jantung
d. Riwayat TIA/ stroke sebelumnya
e. Merokok
f. Kolesterol tinggi
g. Darah kental
h. Obesitas
i. Obat-obatan (kokain, amfetamin, extasy, heroin, dll)
V. GEJALA
Gejala utama Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO) iskemik akibat
trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut,
didahului gejala prodromal, Terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan
kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50
tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan
eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah
hipodens yang menunjukkan infark/iskemik dan edema. (Aliah A, 2003)
GPDO akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda,
mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat
yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun
bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal. (Aliah A,
2003)
Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem
vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan ( Hadinoto S,
Setiawan, 1992):
1. Gangguan penglihatan
2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia
3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral
4. Gangguan sensorik

29

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Gangguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada
lobus oksipital
2. Gangguan nervi kranialis bila mengenai batang otak
3. Gangguan motorik
4. Gangguan koordinasi
5. Drop attack
6. Gangguan sensorik
7. Gangguan kesadaran
Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti: afasia, gangguan
sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh.,
eye deviation, hemipareses yang disertai kejang (Hadinoto S, Setiawan, 1992)
Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan
tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan
raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai
hemiplegi, lesi pada kapsula interna. (Hadinoto S, Setiawan, 1992)
Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans,
tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris,
disartri, gangguan menelan, deviasi lidah. (Hadinoto S, Setiawan, 1992)
Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan
sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.
(Hadinoto S, Setiawan, 1992) Berikut ini beberapa contoh manifestasi klinis
stroke sesuai dengan letak lesinya:
1. Lesi di korteks
Gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak lesi
Hilangnya sensasi kortikal (stereognosis, diskriminasi 2 titik) ambang
sensorik yang bervariasi
Kurang perhatian terhadap rangsangan sensorik
Bicara dan penglihatan mungkin terkena
2. Lesi di kapsula
Lebih luas, mengenaidaerah letak lawan lesi
Sensasi primer menghilang

Bicara dan penglihatan mungkin terganggu

3. Lesi di batang otak

30

Luas bertentangan dengan letak lesi

Mengenai saraf kepala sesisi deengan letak lesi (III-IV otak tengah),

(V, VI, VII, dan VIII di pons), (IX, X, XI, XII di medulla)
4. Lesi di medulla spinalis
Neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi
Neuron motorik atas di bawah lesi, berlawanan letak lesi
Gangguan sensoris
(Martono & Kuswardani, 2006)
VI. KOMPLIKASI
Komplikasi stroke meliputi :
1. Herniasi transtentorial dapat terjadi pada infark yang luas ataupun
perdarahan luas

dengan perluasan ke ventrikel atau perdarahan

subarachnoid
2. Hipoksia serebral
3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokord/ fibrilasi atrium /
dapat berasal dari katup jantung protetik.
4. Hidrosefalus

menandakan

adanya

ketidak

seimbangan

antara

pembentukan dan reabsorpsi dari cairan serebrospinal.

5. Disritmia : Batang otak mempengaruhi frekwensi jantung, sehingga adanya
iritasi kimia dapat mengakibatkan ketidak teraturan ritme jantung.
6. Pneumonia : akibat gangguan pada gerakan menelan, mobilitas dan
pengembangan paru, serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka
dapat terjadi peradangan di dalam rongga dada.
7. Infark miokard akut, sekitar 3% penderita stroke iskemik mengalami
komplikasi
8. Infeksi saluran kemih juga cukup sering terjadi pada pasien stroke dan
dapat menyebabkan sepsis pada sekitar 5% pasien.
9. Kerusakan integritas kulit (dekubitus): karena penderita stroke mengalami
kelemahan fisik dan kelumpuhan serta kehilangan perasaannya.
10. Problem kejiwaan : Penderita sering mengalami depresi dan rendah diri.

31

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG & DIAGNOSIS

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam menegakkan
diagnostik medik yaitu angiografi serebral, CT scan, fungsi lumbal, MRI,
Ultrasonografi Doppler, EEG, Sinar X tengkorak, Siriraj Score
1. CT Scan
Merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan
perdarahan

Keterangan :

Daerah putih pada CT-scan menunjukkan daerah perdarahan,

pada jam pertama pemeriksaan sudah muncul

Daerah hitam pd CT-scan menunjukkan daerah iskemik, jam
pertama belum muncul. Jika pada CT-scan tidak terlihat apapun,
maka dianggap stroke iskemik, kemudian beberapa hari pemeriksaan
diulang lagi.

2. MRI
Ledih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan
infark bang otak
3. Siriraj Skoring
Bila tidak ada peralatan tersebut, bisa digunakan Siriraj Skorring dengan
rumus: (2,5 x DK) + (2 X MT) + (2 X NK) + (0,1 X TD) (3 X TA) 12
Keterangan:
DK : derajat kesadaran, 0=sadar
1=mengantuk
2=semi koma/koma
MT : muntah, 0=tidak muntah
1=muntah
NK : nyeri kepala, 0=tidak nyeri
1=nyeri
TD : tekanan darah diastolik
TA : tanda aterom, seperti DM, angina, penyakit pembuluh darah perifer.
0=tidak ada
1=ada

32

Bila skor total > 1 maka stroke perdarahan

Skor total < -1 maka stroke iskemik
(Mansjoer, 2000)
VIII. PENATALAKSANAAN
Dalam tatalaksana stroke waktu merupakan hal yang sangat penting
mengingat jendela terapinya hanya berkisar antara 3 sampai 6 jam. Pada fase
akut pengobatan ditujukan untuk membatasi kerusakan otak semaksimal
mungkin. Untuk daerah yang mengalami infark kita tidak bisa berbuat banyak.
Yang penting adalah menyelamatkan daerah disekitar infark yang disebut
daerah penumbra. Neuron-neuron di daerah penumbra ini sebenarnya masih
hidup, akan tetapi tidak dapat berfungsi oleh karena aliran darahnya tidak
adekuat. Daerah inilah yang harus diselamatkan agar dapat berfungsi Tindakan
di gawat darurat untuk stroke akut sebaiknya ditekankan pada hal-hal
berikut :
1. Stabilisasi pasien
2. Pemeriksaan darah, EKG dan rontgen toraks
3. Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan CT Scan kepala atau MRI sesegera mungkin
Untuk pengobatan umum stroke akut dipakai patokan 5 B yaitu:
1. Breathing
Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan fungsi paru-paru cukup
baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah
berkurang.
Oksigenasi yang adekuat sangat penting selama fase akut stroke
iskemik untuk mencegah hipoksia dan perburukan neurologis. Penyebab
tersering gangguan oksigenasi diantaranya obstruksi jalan nafas partial,
hipoventilasi, pneumonia aspirasi ataupun atelektasis. Pasien dengan
kesadaran menurun dan stroke batang otak beresiko mengalami gangguan
oksigenasi. Tindakan intubasi harus dilakukan pada pasien dengan
ancaman gagal nafas. Secara umum, pasien yang memerlukan tindakan

33

intubasi mempunyai prognosis yang buruk, kurang lebih 50% nya

meninggal dalam 30 hari.
Monitoring dengan oksimetri sebaiknya dilakukan dengan target
saturasi oksigen > 95%. Suplementasi oksigen diberikan pada pasien
dengan hipoksia berdasarkan hasil analisa gas darah atau oksimetri.
Indikasi pemasangan pipa endotrakeal:
-

PO2 <50-60 mmHg

PCO2 >50-60 mmHg

Kapasitas vital < 500-800 mL

Resiko aspirasi pada pasien yang kehilangan refleks proteksi jalan

nafas
-

Takipneu >35 kali/menit

Dyspneu dengan kontraksi muskulus asesorius

Asidosis respiratorik berat

2. Brain
Udem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi udem
otak, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya
bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol.
Untuk

mengatasi

kejang-kejang

yag

timbul

dapat

diberikan

Diphenylhydantoin atau Carbamazepin.

3. Blood
Hipertensi sering kali dijumpai pada pasien dengan stroke akut
bahkan pasien yang sebelumnya normotensi sekalipun pada fase akut
dapat mengalami peningkatan tekanan darah yang sifatnya transient.
Peningkatan tekanan darah pada stroke iskemik merupakan respon otak
yang bertujuan untuk meningkatkan tekanan perfusi otak sehingga aliran
darah ke area penumbra pun akan meningkat. Diharapkan dengan respon
tersebut kerusakan di area penumbra tidak bertambah berat. Akibatnya,
penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut
dapat memperluas infark dan perburukan neurologis. Tetapi tekanan darah

34

yang

terlalu

tinggi,

dapat

menimbulkan

infark

hemoragik

dan

memperhebat edema serebri.

Hiperglikemi reaktif maupun non reaktif selama iskemia otak akut
menimbulkan efek yang berbahaya dan keluaran klinis yang lebih buruk
terutama pada stroke non lakuner.Konsentrasi glukosa yang meningkat di
area iskemik akan meningkatkan konsentasi laktat dan menyebabkan
asidosis. Hal ini akan meningkatkan pembentukan radikal bebas oksigen
yang akan merusak neuron-neuron. Hiperglikemia juga memperparah
edema, meningkatkan pelepasan neurotransmiter eksitatori asam amino
dan melemahnya pembuluh darah di area iskemik.Batas kadar gula darah
yang dianggap masih aman pada fase akut stroke iskemik non lakunar
adalah 100-200 mg% (Hack W, et al, 1997).
Indikasi dan syarat pemberian insulin:
1. Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM
2. Bukan lakunar stroke dengan diabetes melitus.
Kontrol gula darah selama fase akut stroke:
Insulin reguler diberikan subkutan setiap 6 jam dengan cara skala luncur
atau infus intravena terus menerus.
Gula darah (mg/dL) Insulin tiap 6 jam SC/ sebelum makan
Gula darah
<80

Terapi
Tidak diberikan insulin

80-150

Tidak diberikan insulin

150-200

2 unit

201-250

4 unit

251-300

6 unit

301-350

8 unit

351-400

10 unit

>400

12 unit

4. Bowel

35

Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya

obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila
pelu diberikan nasogastric tube.
5. Bladder
Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi
retentio urinae. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.
IX. MEDIKAMENTOSA
Kelas obat
Prototipe
Antikoagulan Heparin

Aksi
Inaktifasi

Efek/reaksi
Mencegah

parenteral

dari

Antikoagulan Warfarin

pembekuan
Menurunkan Mencegah

oral

sintesis dari trombosis vena

faktor trombosis vena

faktor
Obat

Aspirinobat

antiplatelet

stroke

Obat

bagus
rtPAmanfaat

trombolitik

paling
dpt

pembekuan
Mengurangi

yang agregasi
platelet
Fibrinolisis

besar,

Mencegah
trombosis
arteri
Menghancurkan
thrombus

diberikan

ketika

stroke

baru
tjdharus
diberikan sblm
3 jam
(Suroto, 2008)
X. REHABILITASI
Pemantauan tanda vital dan status neurologik harus sering dilakukan
dalam 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit. Umumnya pasien yang
dirawat dianjurkan untuk tirah baring, akan tetapi mobilisasi sebaiknya

36

dilakukan sesegera mungkin jika kondisi pasien sudah dianggap stabili.

Mobilisasi yang segera dapat mencegah komplikasi pneumonia, DVT, emboli
paru dan dekubitus. Latihan gerakan pasif dan full range of motion pada sisi
yang paresis dapat dimulai dalam 24 jam pertama. Miring kanan-miring kiri,
pemakaian pressure mattresses serta perawatan kulit dapat mencegah
timbulnya dekubitus
1. Tujuan rehabilitasi :
a. Memperbaiki fungsi motoris, bicara, dan fungsi lain yang terganggu
b. Adaptasi mental, sosial dari penderita stroke, sehingga hubungan
interpersonal menjadi normal.
c. Sedapat mungkin harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
2. Prinsip dasar rehabilitasi
a. Mulai sedini mungkin
b. Sistematis
c. Ditingkatkan secara bertahap
d. Rehabilitasi yang spesifik sesuai dengan defisit yang ada
7. Basic guidelines untuk post stroke :
Minggu 1 : non hemorragik
Minggu 2 : hemorragik
Hari

Terapi
a. Bed side

1-3
b. Positioning
c. Kurangi tekanan pada daerah yang tertekan
d. PROM dan AROM
a. Evaluasi ambulasi
3-5
b. Evaluasi ST/ OT
c. Berikan sling jika terjadi subluksasi bahu

37

a. Aktivitas berpindah
7-10
b. Aktivitas sebalum berjalan
c. Latihan ADL
d. Evaluasi psikologi
e. Latihan berkomunikasi
f. Latihan menelan
a. Team/ family planning
2-3 minggu
b. Terapeutik home evaluation
a. Home program
3-6 minggu
Independent ADL dan transfer dan mobility
a. Follow up
b.

10-12 minggu
b. Review funcyional abilities
c. Discuss of Rehabilitation Team and family
(Garrison, 2001)
4. Masalah-masalah khusus post stroke
a. Positioning
b. Turning
Merubah posisi pasien tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus
c. ROM excersice: pasif dan aktif
d. Disfagia
Penanganan disfagia meliputi terapi untuk memperbaiki
kendali motorik oral dan merangsang penelanan (rangsangan suhu),
serta modifikasi diet. Cairan yang diperkental dan konsistensi makanan
yang diubah mungkin dapat membantu. Pemberian makanan melalui
pipa nasogastrik dianjurkan pada pasien yang beresiko tinggi

38

mengalami

aspirasi.

Untuk

mereka

yang

penyembuhannya

diperkirakan terjadi setelah 2 hingga 3 bulan, makanan diberikan

melalui gastrostomi dengan tetesan yang konstan atau bolus.
Pemberian makanan dalam bentuk bolus sebaiknya dihidari pada setiap
pasien stroke
e. Inkontinensia
Inkontinentia urin biasanya terjadi setelah stroke, namun
biasanya sesaat. Percobaan berkemih (dengan menawarkan pasien
untuk berkemih di pispot saat terbangun, setiap dua jam dan sebelum
tidur) seringkali akan menyelesaikan masalah tersebut. Popok dewasa
hanya boleh dipergunakan dalam terapi untuk mencegah kejadian.
Obati segala saluran kemih yang jelas. UTI berulang harus dievaluasi
secara urologi. Inkontinensia Alvi biasanya berhubungan dengan
immobilitas, perubahan diet atau pemadatan feses. Inkontinensia urin
dan alvi yang berlanjut mungkin menjadi petunjuk adanya lesi bilateral
atau lesi batang otak, dan untuk itu tidak dapat disembuhkan.
f. Spastisitas
Spastisitas disebabkan oleh karena hilangnya pengaruh
hambatan kortikal. Penggunaan diazepam harus dihindari, karena
merupakan depresan sistem saraf pusat. Dantrolen yang bekerja
langsung di tingkat otot rangka, dapat menimbulkan kelemahan yang
menyeluruh dan dengan demikian akan mengganggu fungsi muskular.
Baklofen yang terutama bekerja di tingkat medula spinalis
g. Chest Physical Teraphy : breathing exercise
h. Okupational Teraphy
i. Speech Teraphy
Tujuan utama dari speech therapy adalah mengembalikan
kemampuan dalam berkomunikasi yang akurat. Dalam hal ini meliputi
percakapan, membaca atau menulis,mungkin juga mengoreksi
angka /kata yang lebih baik. Tujuan spesifik meliputi :
a. kejelasan dalam ucapan.

39

b. Kemampuan untuk mengerti kata-kata sederhana.

c. Kemampuan membuat perhatian.
d. Kemampuan mengeluarkan kata-kata yang solid/jelas dan dapat di
mengerti.
Gangguan Berbicara Post Stroke
Gangguan berbicara dapat kita masukkan dalam tiga kelompok , yaitu ;
1. Gangguan artikulasi (Articulation disorders)
Gangguan artikulasi juga diketahui sebagai gangguan phonologikal,
melibatkan ketidakmampuan individu menghasilkan suara yang jelas dan
kesulitan mengkombinasikan bunyi yang serasi dengan kata-kata. Timbul
bunyi yang tidak lazim seperti penggantian, penghilangan, penyimpangan
atau penambahan kata-kata sehingga kalimat kurang bisa dimengerti.
Gangguan ini dapat dikategorikan menjadi 2 yaitu ; gangguan artikulasi
motorik (terjadi kerusakan di susunan otak pusat atau perifer), dan
gangguan artikulasi fungsional (ini belum diketahui penyebabnya).
2. Gangguan kelancaran berbicara (fluency disorders)
Ganggan komunikasi yang diakibatkan adanya perpanjangan atau
pengulangan dalam memproduksi bunyi suara. Gangguan kelancaran
berbicara termasuk dalam abnormalitas kelancaran aliran suara yang keluar,
contohnya adalah gagap.
3. Gangguan suara (voice disorders)
Gangguan suara merupakan gangguan berkomunikasi yang diakibatkan
oleh adanya ketidakmampuan memproduksi suara (fonasi) secara akurat.
Hal ini biasanya disebabkan oleh abnormalitas fungsi laring, saluran
pernafasan.

Terdapat

ketidakmampuan

menghasilkan

suara

yang

berkualitas, nada, resonan dan durasi yang efektif.

Dalam artikel terapi wicara (saranaku, 2001) terdapat sedikit
perbedaan dalam mengelompokkan gangguan berbicara yaitu ; gangguan
artikulasi, bahasa, suara, irama kelancaran dan gangguan menelan. Tetapi
secara garis besar beberapa pendapat tersebut mempunyai arti yang sama,
terhadap gangguan bicara yang memerlukan terapi.

40

Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh halhal sebagai berikut
1. Disatria (kesulitan berbicara akibat kasus neurologik), ditunjukkan
dengan berbicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis
otot yang bertanggungjawab untuk menghasilkan bicara.
2. Disfasia atau afasia (hilangnya kemampuan mengekspresikan diri
sendiri atau mengerti bahasa), terutama ekspresif (ketidakmampuan
untuk mengekspresikan diri; dihubngkan dengan area lobus frontal)
atau reseptif (ketidakmampuan mengerti apa yang dikatakan orang lain;
sering dihubungkan dengan lobus temporal kiri).
a. Aculcullia ; dyscalculia adalah kesukaran dalam mengerjakan
matematika atau simbul-simbul angka umum
b. Agnosia adalah kegagalan untuk mengenali benda-benda yang sudah
dikenal sebelumnya dengan merasakannya melalui indera. Macammacamnya adalah ; auditory agnosia, color agnosia, tactile agnosia
dan visual object agnosia.
c. Agraphia, dysgraphia adalah gangguan kemampuan menulis katakata
d. Alexia; dyslexia adalah kesukaran membaca
e. Anomia, dysnomia adalah kesukaran menyeleksi kata-kata yang tepat
terutama kata benda.
f. Paraphasia adalah menggunakan kata-kata yang salah, pengantian
kata,kesalahan tata bahasa, diobservasi pada bahasa dengan mulut
dan tulisan.
g. Perseveration adalah pengulangan terus menerus dan otomatis pada
satu aktivitas atau kata atau kalimat yang tidak tepat.
3. Apraksia (ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat saat klien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya. Verbal apraxia adalah kesukaran dalam
pembentukan dan menghubungkan kata-kata yang dimengerti walaupun
susunan otot-otot utuh.

41

Penatalaksanaan pasien aphasia.

Pada dasarnya terdapat minimal empat hal yang harus dilakukan pada klien
aphasia, yaitu sebagai berikut ;
1. Meningkatkan harga diri positif
Klien aphasia harus banyak diberikan pengalaman psikologis karena
cenderung mengalami depresi, marah, frustasi, takut akan masa depan
dan hilangnya harapan.
Oleh karena itu dibutuhkan kesabaran dan pengertian dari
lingkungan sekitar. Perawat harus menerima klien apa adanya, tidak
memaksakan hal yang tidak klien bisa, berikan dukungan, ciptakan
lingkungan

tenang,

serba

membolehkan

dan

anjurkan

klien

bersosialisasi.
2. Meningkatkan kemampuan komunikasi
Klien aphasia perlu dipimpin untuk dalam upaya meningkatkan
ketrampilan

berkomunikasi.

berbicara, menulis, membaca

Petingnya

peningkatan

kemampuan

dan berbahasa. Klien dapat dibantu

dengan papan komunikasi, gambar-gambar sesuai kebutuhan.

3. Meningkatkan stimulasi pendengaran

Klien dianjurkan untuk mendengar dengan teliti. Berbicara
adalah berfikir keras dan penekanannya pada berfikir. Klien harus
berfikir dan menyusun pesan-pesan yang masuk dan merumuskan suatu
respon. Perawat harus ingat saat berbicara dengan klien harus
memperhatikan klien dan membicarakan hal-hal pokok pikiran saja.
4. Membantu koping keluarga
Sikap keluarga merupakan hal penting dalam menolong klien
meyelesaikan masalahnya. Oleh karena itu anggota keluarga didorong
untuk melakukan secara alamiah dan menyenangkan klien dengan cara
yang sama seperti sebelum sakit. Mereka harus sadar akan kemampuan
klien dalam berbicara sehingga keluarga dapat memaklumi jika klien

42

mogok bicara bila kontrol emosi menurun atau menangis dan tertawa
tanpa

sebab.

Jelaskan

adanya

kelompok

pendukung

seperti

perkumpulan stroke, kelompok terapi aphasia, dapat membantu dalam

sosialisasi dan memotivasi klien untuk menurunkan kecemasan dan
ketegangan.
X

PROGNOSIS
Sepertiga penderita dengan infark otak akan mengalami kemunduran
status neurologiknya setelah dirawat. Sebagian disebabkan edema otak dan
maturasi iskemi otak. Infark luas yang menimbulkan hemiplegi dan penurunan
kesadaran 30-40 %. Sekitar 10 % pasien dengan stroke iskemik membaik
dengan fungsi normal. (Anonim, 2005). Juga dipermasalahkan apakah
seseorang akan mengalami stroke ulang. Prognosis lebih buruk pada pasien
dengan kegagalan jantung kongestif dan penyakit jantung koroner. Penyebab
utama kematian setelah jangka panjang adalah penyakit jantung
Penyembuhan dari stroke merupakan suatu proses yang alami, teknik
rehabilitasi memberikan ketrampilan kompensasi terhadap defisit fungsional.
Pada pola penyembuhan yang khas, kekuatan otot kembali pada bentuk
proksimal ke distal. Hal ini bertanggung jawab pada kemampuan pasien pasca
stroke untuk dapat berjalan pada akhirnya. Selain itu cedera pasca stroke
lainnya, seperti fraktur panggul atau lesi pleksus brachialis harus disingkirkan.
Pada waktu terjadi stroke (onset), apabila anggota gerak yang paralisis
secara total arefleksia, ekstremitas yang terkena tersebut dikatakan menjadi
flacid. Dalam 48 jam, refleks tendon dalam, biasanya kembali. Makin lama,
hal ini akan berkembang ke arah spastisitas dan akhirnya ke tonus otot yang
normal. Kelemahan otot menyembuh melalui pola sinergismenuju gerakan itu
sendiri. Proses penyembuhan ini bisa terhenti di setiap fase.
Dari sudut pandang fungsional, prognosis dihububungkan dengan
flasiditas yang memanjang, kembalinya reflek yang melambat, onset gerakan
motorik yang terlambat, dan sangat kurangnya gerakan tangan. Kurangnya
fungsi sensorik amat sangat memundurkan dalam hal aktivitas kehidupan

43

sehari-hari dan berjalan. Seorang pasien yang memiliki gerakan otot yang
volunter, namun tanpa sensasi tidak akan menggunakan anggota gerak yang
terkena secara fungsional.
Gangguan komunikasi dan fungsi menelan biasanya membaik setelah
beberapa bulan. Terapi bicara seringkali diteruskan hingga periode 1 sampai 2
tahun pada pasien afasia berat yang menunjukkan perbaikan.
Hemiplegia sinistra tipikal akan memerlukan rawat inap selama 3
sampai 4 minggu pada rehabilitasi perawatan akut. Hemiplegia dekstra,
dengan masalah menelan atau komunikas yang berat, bisa memerlukan waktu
sampai 4 hingga 6 minggu rehabilitasi rawat inap.
Seluruh terapi harus dilanjutkan dengan frekuensi yang lebih jarang ( 2
hingga 3 kali perminggu ) setelah keluar dari rehabilitasi perawatan akut
selama periode 1 hingga 4 bulan, atau sampai pasien mencapai tujuan yang
dibuat. Beberapa pasien memerlukan perawatan rumahan dan berlanjut
menjadi rawat jalan saat mobilitas membaik. Kunjungan tindak lanjut dokter
pada pasie rawat jalan harus dijadwalkan setiap bulan atau setiap dua bulan
untuk menilai kemajuan dan memperbarui resep terapi.

DAFTAR PUSTAKA

Chandra B, 1994. Neurologi Klinik. Surabaya. FK Universitas Airlangga

Garrison, J Susan, 2001. Dasar-Dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik.Jakarta:
Hipokrates.
Hadinoto S, Setiawan, Soetedjo, 1992. Pengelolaan Mutakhir: Stroke Non
hemoragik. 1-46. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI, 2007. Guideline Stroke. Jakarta
Leys D, Vehier FM, 1996. Cerebrovascular Disease: Stroke Prevention pp:13-5
Philadelphia: Current Medicine.

44

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Strok dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:
Media Aesculapius
Martono, Hadi & Kuswardani, Tuty. 2006. Stroke dan Penatalaksanaannya oleh
Internis dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan FK UI
Ranakusuma TAS, 2002. Updates In Neuroemergencies. Jakarta. FK Universitas
Indonesia
Sidharta,Priguna, 1979. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: PT Dian
Rakyat.
Suroto. 2008. Stroke dalam: Script of Neurology Revised Edition. Surakarta:
Filamen 05
Vitriana, 2009. Motor Learning Dalam Pemulihan Motorik Pasca Stroke. Cermin
Dunia Kedokteran

45