JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DAN
BPJS KESEHATAN
SANTY PARULIAN, MARS
Kepala Unit Manajemen Pelayanan
Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan
Cabang Utama Bogor

Disampaikan Pada Sosialisasi

Pemberian Informasi
Langsung
)

www.bpjs-kesehatan.go.id

Agenda

BPJS KESEHATAN

I
PENGANTAR

BPJS KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional
setiap orang

Wujud tanggung jawab nega

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur
BPJS KESEHATAN

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

DASAR HUKUM
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101
TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111
TAHUN 2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86
TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI KERJA SELAIN
PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN
IURAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL

Sistem Jaminan Sosial Nasional

BPJS KESEHATAN

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

TUGAS BPJS
Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari
Peserta dan Pemberi Kerja
Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk
kepentingan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data peserta
Program Jaminan Sosial
Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai
ketentuan Program Jaminan Sosial
Memberikan informasi mengenai
penyelenggaraan Program Jaminan Sosial
kepada Peserta dan masyarakat
BPJS Kesehatan

WEWENANG BPJS
Menagih pembayaran iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi
Jangka Panjang/Pendek
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan
Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran
mengacu pada standar tarif
Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi
Kerja
Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang
mengenai ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban
lainnya
Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka
penyelenggaraan program Jaminan Sosial
BPJS Kesehatan

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang
BERTRANSFORMASI
CAKUPAN
2013
- 2019
Menjadi
BPJS2014
Kesehatan
Per 1 Januari 2014

SEMESTA
2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk
Jaminan Kesehatan PNS dan
Pensiunan TNI/POLRI + Prts
Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada
PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH
RAKYAT INDONESIA
BPJS KESEHATAN

HAK DAN KEWAJIBAN

PESERTA
HAK PESERTA
a.Memperoleh
identitas Peserta
b. Memperoleh
manfaat pelayanan
kesehatan di
fasilitas kesehatan
yg bekerjasama
dgn BPJS
Kesehatan
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

KEWAJIBAN
PESERTA
a. Membayar iuran
b. Melaporkan data
kepesertaannya
kepada BPJS
Kesehatan dgn
menunjukkan
identitas Peserta
pd saat pindah
domisili &/atau
pindah kerja.
12

MASA BERLAKU
KEPESERTAAN

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

13

II
KEPESERTAAN JAMINAN
KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

PNS

BPJS KESEHATAN

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

BPJS KESEHATAN

PHK dan Cacat Total Tetap

BPJS KESEHATAN

III
IURAN

BPJS KESEHATAN

Iuran

BPJS KESEHATAN

IV
MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang

Dijamin

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
pelayanan kesehatan yang mencakup:

BPJS KESEHATAN

lanjutan,

meliputi

Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan
yang dilakukan tanpa melalui
Dijamin

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang

berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat
BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

i. gangguan kesehatan
akibat sengaja menyakiti diri
Dijamin
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
BPJS KESEHATAN

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes
Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan:
Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS
NHI
England Taiwan

28 %

INA CBGs

56 %

Kapitasi

76
%

67
%

24 %

33 %

Gate Keeper
15 %

BPJS KESEHATAN

KART U BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer

Nomor Induk Kependudukan

V
KOORDINASI MANFAAT

BPJS KESEHATAN

Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinati
on of
Benefit
(COB)

BPJS
KESEHAT
AN

BPJS KESEHATAN

VI
FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan

BPJS KESEHATAN

KRITERIA GAWAT DARURAT

VII
KOMPARASI ASKES DAN
BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Keluhan dan Informasi

BPJS KESEHATAN

Terima Kasih

BPJS KESEHATAN