BAB III

KONSEP DAN PENGKAJIAN KASUS HEMATHOTORAKS

3.1 Pengkajian
a. Anamnesis
Identitas klien ;usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tgl MRS, askes dst.
3.2 Riwayat Kesehatan
a.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan sesak mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri dada dirasakan
pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan
pernafasan. Kaji apakah ada riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti
peluru yang menembus dad dan paru, ledakan yang menyebabkan peningkatan
tekanan udara dan terjadi tekanan pada dada yang mendadak menyebabkan
tekanan di dalam paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya menyebabkan
trauma tumpul pada dada atau tusukan benda tajam langsung menembus pleura.
b.

Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu di tanyakan apakah kalien pernah merokok, terpapar polusi udara yang berat.
Perlu ditanyakan apakah ada riwayat alergi pada keluarga.
3.3 Pengkajian psikososial
Kecemasan dan koping tidak efektif sering didapatkan pada klien dengan
homothotoraks. Pengakajian status ekonomi yang berdampak pada asuransi
kesehatan dan perubahan mekanisme peran dalam keluarga.
3.4 Pemeriksaan fisik
B1 (Breathing)
Infeksi
Pada hemathotoraks, akumulasi darah dan adanya udara akan memberikan tekanan
positif dari rongga pleura, sehingga berdampak pada peningkatan usaha dan
frekuendi pernafasan, serta penggunaan otot bantu pernafasan. Pengkajisn gerakan
pernafasan berupa ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada
sisi yang sakit), iga melebar, dan rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang
sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen. Trakhea dan
jantung terdorong ke sisi yang sehat dan terdapat retraksi klavikula/dada.
Palpasi
Taktil fremitus menurun pada sisi yang sakit. Di samping itu, pada palpasi juga
ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal di dada yang sakit. Pada sisi
yang sakit,ruang antar-iga dapat normal atau melebar.

Perkusi
Suara ketuk pada sisi yang sakit mulai pekak dan semakin ke atas akan didapatkan
bunyi hiperresonan karena adanya darah dan udara di rongga pleura. Batas jantung
terdorong ke atas thoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.
Auskultasi
Suara nafas menurun sampai menghilangkan di sisi yang sakit.
B2 (Blood)
Perawat perlu memonitor dampak hemathotoraks pada status kardiovaskular
meliputi keadaan hemodinamik seperti nadi, tekanan darah, dan CRT.
B3 (Brain)
Pada infeksi tingkat kesadaran perlu dikaji. Di samping itu, diperlukan juga
pemeriksaan GCS, apakah termasuk dalam compos mentis, somnolen, atau koma.
B4 (Bladder)
Pengukuran volime output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena
itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena itu merupakan tanda awal dari
syok.
B5 (bowel)
Perawat perlu mengkaji tentang bentuk, turgor, nyeri, serta tanda-tanda infeksi
karena dapat merangsang serangan asma, meningkatkan frekuensi pernafasan,
serta kontipasi. Akibat sesak napas, klien biasanya mengalami mual dan muntah,
penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.
B6 (Bone)
Pada trauma tusuk di dada, sering ditemukan adanya kerusakan otot dan
jaringan lunak dada sehingga meningkatkan resiko infeksi. Klien sering dijumpai
mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari disebabkan
adanya sesak napas, kelemahan, dan keletihan fisik.
3.5 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks PA menyatakan adanya akumulasi cairan. Analisa gas darah
menunjukan bahwa PCO2 meningkat >45, PO2 menurun <80, saturasi oksigen
menurun, kadar Hb menurun <10gr persen, volume tidak menurun <500 ml,
kapasitas vital paru menurun.
3.6 Penatalaksanaan Medis
Henathotoraks masif (perdarahan >750 cc atau 15% dari total atau 5
cc/kgBB/jam memerlukan tindakan operasi segera untuk menhentikan perdarahan
itu. Sebanyak 85%kasus hemathotoraks masif disebabkan oleh perdarahan arteri

interkostalis atau arteri mamaria interna. Sebanyak 15% sisanya berasal dari hilus,
miokardium, atau laserasi paru. Tindakan medis penting lainnya adalah untuk
mengurangi tekanan pasitif intrapleura dengan cara memasang bullow drainase
(WSD) sebagai upaya mengevakuasi darah dari rongga pleura.
3.7 Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. hambatan mobilitas fisik
3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. nyeri akut

4 intervevsi dan implementasi

No
1

Diagnose

NOC

NIC

Ketidakefektifan jalan nafas

NOC:

Respiratory status : ventilation

Respiratory status : airway patency

Kriteria Hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan diyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan
nafas. NIC:
Airway suction

Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction

nasotrakheal

Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakheal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluaraga bagaimana cara melakukan suction

Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll
Airway management

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bil perlu

Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab

Atur intake untukcairan mengoptimalkan keseimbangan

Monitor respirasi dan status O2

hambatan mobilitas fisik

NOC

Joint movement : active

Mobility level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria hasil

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan dalam meningktkan kekuata dan kemampuan

berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilitas (walker)

NIC:
Exercise therapy : ambulation

monito

Kaji kulturing vital sign sebelum / sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuaidengan

kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
ps

Berikan alat bantu jika klien memerlukan

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

3.

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nutritional status

Nutritional status : food and fluid intake

Weight control

Kriteria hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition management

Kaji adanya alergi makanan

NIC

NOC

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin c

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan bagaimana pasien membuat catatan makanan harian

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekerngan,rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nutrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

4.

nyeri akut

Pain level

NOC

Pain control

Comfort level

Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri

NIC

Pain managemen
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor prespitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV,IM unyuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektitas analgesik, tanda dan gejala