SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: M. NASIKHIN

Tempat, tgl lahir : Pasuruan, 19 Januari 1992

Pekerjaan

: Belum bekerja

Status
Alamat
Pasuruan

: Jejaka
: Semendi RT. 03 RW. 05 Kec. Kraton Kab.

Dalam keadaan berbadan sehat dan fikiran yang sehat serta tidak ada
paksaan dari manapun juga, dengan ini saya menyatakan yang
sesungguhnya dan bersumpah DEMI ALLAH bahwa saya benar-benar
BELUM PERNAH MENIKAH dan tidak terikat oleh suatu pertunangan dengan
siapapun juga.
Jika ada tuntutan dibelakang hari nanti disebabkan surat pernyataan/sumpah
saya palsu, maka saya bersedia dituntut dan dihukum sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku tanpa melibatkan ketua RT, RW,
Lurah, P3N/Moden, Penghulu dan PPN/Kepala Kantor Urusan Agama dimana
pernyataan ini dibuat dan saya bersedia dituntut oleh Pejabat Departemen
Agama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 24 Agustus
2015
Yang membuat pernyataan
Pulokerto

Kepala Desa

M. NASIKHIN

AINUL YAKIN S.H.I