LAPORAN JAGA IGD 11 JULI 2015

Dokter Jaga: dr. Nawang Wulan dan dr. Indri

Koass jaga : Melissa Trixiana dan Karen Afian

Rekapituasi Pasien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tn. S Observasi febris hari kedua

Tn. S Melena ec susp gastritis erosif
Ny. M CVD
Ny. T Observasi febris hari pertama
Tn. L GERD
Tn. P low intake pada geriatri
Ny. I Diare akut dengan dehidrasi ringan

Identitas Pasien
Nama

: SP
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 72th
Alamat
: Nusa, Malaka Jakarta Timur
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiun
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan
: S1

Data Dasar
Anamnesis
KU

: BAB hitam 2 hari SMRS

RPS :
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 2
hari SMRS. BAB hitam dengan konsistensi kental
dan berwarna seperti ampas kopi. Pasien
mengaku BAB sebanyak 4x/hari dengan volume
@1/2 gelas aqua. BAB berbau busuk dan amis.

 Pasien

juga mengeluh nyeri pada perut. Nyeri

seperti melilit. Tidak ada mual, muntah, dan
demam. BAK pasien normal.
3 hari SMRS pasien memiliki sariawan dan sudah
berobat ke dokter setempat. Pasien diberi obat
asam mefenamat (2x1) dan amoksisilin 3x1,
diminum selama 3 hari.
Pasien mengaku bahwa ia sering mengonsumsi
makanan asam. Alkohol, rokok, dan konsumsi kopi
disangkal. Pasien memiliki riwayat asma dan

 Riwayat

Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit dengan keluhan yang sama
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien
Riwayat pengobatan:
Aspilet, ISDN, Salbutamol, Theophylin, Simvastatin

Pemerksaan Fisik
Keadaan

umum / kesadaran : TTS / compos mentis

Tanda vital :
TD : 130/60 mmHg
N : 82x/m
R : 16x/m
S : 36,5 C

BB

: 53kg
TB
: 156cm
IMT :21.7 (normoweght)

 STATUS

GENERALIS
Kepala : normocephal, distrubusi rambut merata
Mata : konjugtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Telinga : sekret -/ Hidung : napas cuping hidung -, sekret Mulut : lembab, sianosis
Leher : KGB ttb, JVP normal

 THORAX
Paru
I : bentuk simetris, retraksi
P : taktil fremitus normal, simetris
P : sonor kedua lapang paru
A : vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis teraba
P : batas jantung normal
A : S1-S2 regular, murmur -, gallop

 Abdomen
I : datar
A : bising usus + normal
P : supel, nyeri tekan + epigastrium dan umbilikum,

Hepar Lien tidak teraba

P : timpani, shifting dullness
Ekstremitas
Akral hangat
Edema -, sianosis CRT< 2s

Pemeriksaan Penunjang
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

Hematologi Rutin
Haemoglobin

11.3*

13-18g/dL

Hematokrit

33*

40-52%

Eritrosit

3,7*

4.3-6.0 10^6/L

Leukosit

5600

4,800-10,800 /L
150,000-400,000

Trombosit

177000

MCV

88

80-96 f

MCH

31

27-32 pg

MCHC

35

32-36 g/dL

/L

Kimia Klinik
Ureum

23

20-50 mg/dL

Kreatinin

0.8

0,5-1,5 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu

105

<140 mg/dL
135-147

Natrium

141

Kalium

4.6

3,5-5,0mmol/L

Klorida

108

95-105 mmol/L

mmol/L

Ringkasan
Pasien

laki-laki, 65 th, datang dgn keluhan melena

sejak 2 hari SMRS, dengan frekuensi 4x/hari dan
kuantitas @1/2 gelas aqua setiap kali BAB. Nyeri perut
+. 3 hari SMRS pasien menderita sariawan dan
mengonsumsi obat amoksisilin dan asam mefenamat.
Pasien memiliki riwayat konsumsi makanan asam.
Pada PF terdapat nyeri tekan pada epigastrium dan
umbilikum
Pada pemeriksaan Lab didapat anemia normositik
normokromik

Daftar Masalah
Melena

ec susp gastritis erosif

Anemia normositik normokrom

Pengkajian
1. Melena ec susp gastritis erosif
Anamnesis
BAB hitam, kental 2 hari SMRS, 4x/hari @ gelas aqua
Berbau busuk dan amis
Nyeri pada perut +
Riwayat makan-makanan asam
Riwayat konsumsi asam mefenamat

PF
Nyeri tekan pada epigastrium dan umbilikus

Lab
Anemia normositik normokromik

 Rencana

diagnosis

Pemasangan NGT
Rectal touche

Rencana

terapi

IVFD NaCl 0.9 % 20 tpm

Omeprazole bolus 80 mg IV

2. Anemia normositik normokromik

Lab:
Hb: 11.3, Ht: 33 %, eritrosit: 3.7 juta, MCV:88,
MCH:31, MCHC: 35

Follow up
NGT pukul 11.3o bilas lambung
Terdapat residu + bewarna kecoklatan
Pemasangan

Prognosis
Quo

ad vitam:
dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad malam

Terimakasih