Formulir A

Data Pasien:
Nama Pasien :

No Med Rec :

Tanggal lahir :

No For.Sur

Jenis Kelamin :

Cara dirawat : emergency/ elektif

Tempat Dirawat:

Ruang tgls/d.
Ruang .tgls/d
Tanggal keluar

Sebab keluar

Diagnosa akhir

Faktor resiko:

Operasi

Ahli bedah:

Scrub Nurse:

Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll

Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka

:bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor

Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam

ASA Score

Risk score

Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer

: tgl........s/d........

Intra vena cateter sentral

: tgl.........s/d

Kateter urine

: tgl........s/d........

Ventilasi mekanik

: tgl.......s/d.........

Pemakaian antibiotika:

Ada / tidak ada

Profilaksis

Pengobatan
Nama /jenis obat

Pemeriksaan kultu

: Darah / Urine / Sputum / Pus luka

Hasil Kultur

Temp:

Infeksi nosokomial yang terjadi:

Bakteremia/sepsis

VAP

Infeksi Saluran Kemih

Infeksi luka operasi

Dekubitus

Plebitis

Infeksi

lain:

HIV,

HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka operasi

Formulir B
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./......................

Tanggal

Nama

Jenis

Bulan: ....................

Umur

Med rec

Tahun: ................

Dokter

Tindakan

kelamin

Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./......................

Bulan: ....................

Tahun: ................

Pemakaian alat
Tgl

No

Nama
ETT

CVL

IVL

Kultu

Antibiotik

Ket

UC

Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./......................

Tgl

Jlh
Ps

ETT

CVL

IVL

Bulan: ....................

UC

VAP

Tahun: ................

Bakteremia Plebiti

ISK

s
6

PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)
Jumlah kasus infeksi luka operasi
-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi
_________________________________________________________________
Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)
Jumlah VAP
-------------------------------------------

1000
7

Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X

1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x

1000

Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis
Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X

1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus
Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS
Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di tandatangani oleh
manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan
Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)
Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator

10