PROGRAM KERJA

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS FULL BETHESDA

RSU FULL BETHESDA

DELI SERDANG
2015

BAB I
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS FULL BETHESDA DELI SERDANG

A.

GAMBARAN UMUM

RS Full Bethesda Deli Serdang sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah
sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan, dimana salah satu tolok ukur mutu dan kualitas
pelayanan rumah sakit adalah angka infeksi nosokomial / HAIs.
Infeksi Nosokomial atau yang sekarang dikenal dengan Healthcare Associated
Infections / HAIs adalah Infeksi yang terjadi setelah >48 jam paska masuk rumah
sakit, bisa setelah keluar rumah sakit. Infeksi yang terjadi pada pasien selama
proses perawatan di rumah sakit atau Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang
bukan dalam masa inkubasi saat masuk rumah sakit. Termasuk infeksi yang didapat
di rumah sakit tetapi muncul saat setelah keluar dari rumah sakit, juga termasuk
infeksi pada petugas rumah sakit / Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang
diperoleh karena pekerjaannya (okupasi).
Healthcare Associated Infections / HAIs Jika tidak dikendalikan dan dicegah dengan
sungguh-sungguh, bisa mengakibatkan kesakitan dan kematian. Orang-orang yang
berada di lingkungan rumah sakit seperti pasien, petugas kesehatan, penunggu /
pengunjung juga sangat berisiko terinfeksi. Infeksi di rumah sakit / HAIs masih
merupakan penyebab utama tingginya angka kesakitan dan kematian di dunia.
Infeksi ini menyebabkan 1,4 juta kematian setiap hari di seluruh dunia.
Untuk itu Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Full Bethesda perlu
menyusun program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang bertujuan untuk
meningkatkan

kualitas

pelayanan

rumah

sakit

melalui

pencegahan

dan

pengendalian infeksi. Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

itu sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety (Keselamatan
Pasien).
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Full Bethesda adalah satu
organisasi yang yang anggotanya terdiri dari seluruh unit dan profesi di RS Full
Bethesda Deli Serdang dengan tujuan untuk melindungi pasien, petugas kesehatan
dan pengunjung dari kejadian infeksi / HAIs dengan memperhatikan cost
effectiveness dimana seluruh kegiatannya terintegrasi dalam suatu program kerja
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Full Bethesda.
Pelaksanaan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di RS Full
Bethesda belum mencapai hasil yang optimal, dan masih memerlukan kajian yang
lebih dalam, untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Hal ini disebabkan karena
masih kurangnya fasilitas dan kesadaran bagi petugas kesehatan untuk melakukan
pencegahan dan pengendalian infeksi khususnya kesadaran untuk menerapkan
kewaspadaan isolasi.
B. MISI DAN VISI PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS FULL
BETHESDA DELI SERDANG
Visi Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
Mewujudkan RS Full Bethesda yang modern,berkelas dunia melalui pencapaian
angka HAIs terendah.
Misi Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi :
1. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai standar di RS
Full Bethesda Deli Serdang
2. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif dan efisien
dengan sumber daya yang dimiliki.
3. Mengembangkan sumber daya manusia melalui pendidikan dan pelatihan, sarana dan
prasarana dalam rangka menunjang kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

C. TUGAS POKOK DAN FUNGSI PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI RS FULL BETHESDA DELI SERDANG
1. Merencanakan suatu sistem Pencegahan & Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Membuat dan mengevaluasi kebijakan Pencegahan Pengendalian Infeksi Nosokomial
3. Melaksanakan sosialisasi kebijakan Pencegahan Pengendalian Infeksi Nosokomial,
agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
4. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI dan program pelatihan dan
pendidikan PPI
5. Memberikan konsultasi/penyuluhan masalah infeksi nosokomial kepada Tenaga Medik,
Non Medik dan Tenaga Lainnya serta pengguna jasa RS Full Bethesda
6. Melaksakanan surveilans infeksi nosokomial dengan melakukan kunjungan rutin ke
bangsal

perawatan,

memeriksa

catatan

medik

pasien,

laporan

laboratorium

mikrobiologi, data pasien masuk,

7. meyakinkan kebenaran laporan dan meyakinkan penerapan kewaspadaan umum dan
perilaku yang mungkin berisiko.
8. Menelaah dan memberikan umpan baliknya kepada pihak yang terkait tentang data
surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial yang relevan.
9. Mengembangkan dan berpartisipasi dalam program pendidikan dan pelatihan
pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial bagi staf yang membutuhkan.
10. Bertanggung jawab dan mengkoordinasikan pelatihan kewaspadaan universal diseluruh
lapisan karyawan rumah sakit.
11. Melakukan penyelidikan sewaktu ada indikasi kejadian luar biasa (KLB) di Rumah Sakit
dan mengevaluasi efektivitas dan dampak dari kebijakan pengendalian infeksi, prosedur
dan peralatan. Ikut serta dalam penelitian khusus yang dirancang untuk meneliti wabah.
12. Menelaah dan memberikan umpan balik kepada pihak yang terkait tentang data
surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial yang relevan.
13. Membuat laporan berkala tentang kegiatan Infeksi Nosokomial
14. Pemetaan pola kuman dan resistensi antibiotika
15. Evaluasi penggunaan antibiotika secara rasional
D. KEGIATAN
Ruang lingkup dari program PPI RS Full Bethesda meliputi :
1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Penerapan Kewaspadaan Isolasi
3. Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.

4. Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh karyawan, pasien dan pengunjung RS Full
Bethesda
5. Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.
6. Audit Program PPI

1. Analisa Jabatan Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Full

Bethesda
Jabatan
Uraian Tugas

Direktur Rumah sakit

1.
Menentukan kebijakan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi nosokomial
2.
Membentuk komite dan tim PPIRS
dengan surat keputusan
3.
Melakukan
evaluasi
kebijakan
Pencegahan
dan
Pengendalian
Infeksi
nosokomial berdasarkan saran dari PPIRS
4.
Melakukan
evaluasi
kebijakan
penggunaan antibiotik yang rasional dan

Pendidikan

desinfektan di rumah sakit berdasarkan saran

dari Komite PPIRS
1. Mengangkat
dan
memberhentikan Ketua Tim PPIRS dengan
Surat Keputusan Direktur
2. Mengesahkan
Standar
prosedur operasional (SPO) untuk PPIRS
3. Dapat menutup suatu unit
perawatan atau instalasi yang dianggap
potensial menularkan penyakit untuk beberapa
waktu, sesuai kebutuhan berdasarkan saran
dari PPIRS
1. Memiliki komitmen yang tinggi
terhadap penyelenggaraan upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi nosokomial
2. Bertanggungjawab terhadap
tersedianya fasilitas sarana dan prasarana
termasuk anggaran yang dibutuhkan.
S 2 Kesehatan

Pelatihan

Pelatihan dasar PPIRS

Wewenang

Tanggung Jawab

Kualifikasi

Jabatan
Uraian Tugas

Ketua Panitia PPIRS

1) Berkontribusi
dalam
diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
2) Turut menyusun pedoman
penulisan
resep
antibiotika
dan
surveilans.
3) Mengidentifikasi
dan
melaporkan kuman pathogen dan pola
resistensi antibiotika.
4) Membuat
dan
evaluasi
kebijakan Pencegahan Pengendalian
Infeksi Nosokomial
5) Melaksanakan
sosialisasi
kebijakan Pencegahan Pengendalian
Infeksi Nosokomial, agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas
kesehatan rumah sakit.
6) Mengadakan
kegiatan
konsultasi/penyuluhan masalah infeksi
nosokomial kepada Tenaga Medik, Non

Medik dan Tenaga Lainnya serta

pengguna jasa RS.Full Bethesda
7) Pelaksanaan
surveilans
infeksi nosokomial, menelaah serta
memberikan umpan baliknya kepada
pihak yang terkait tentang data surveilans
pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial yang relevan.
8) Pengembangan
program
pendidikan dan pelatihan pencegahan
dan penanggulangan infeksi nosokomial
bagi staf yang membutuhkan.
9) Mengkoordinasikan
pelatihan
kewaspadaan
universal
diseluruh lapisan karyawan rumah sakit.
10) Ikut
serta
dalam
penelitian khusus yang dirancang untuk
meneliti wabah.
Melakukan pengawasan terhadap kepatuhan
karyawan Rumah Sakit dalam melaksanakan
kebijakan direktur tentang PPIRS

Wewenang

Pendidikan

1. Bertanggung jawab terhadap

evaluasi, rekomendasi, dan tindak lanjut
program
dengan
melaksanakan
pertemuan & pelaporan berkala setiap 3
bulan sekali
2. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penyelidikan sewaktu ada
indikasi kejadian luar biasa (KLB) di
Rumah
Sakit
dan
mengevaluasi
efektivitas dan dampak dari kebijakan
pengendalian infeksi, prosedur dan
peralatan.
3. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
program PPI dan program pelatihan dan
pendidikan PPI
D3 Kep/dokter/ dokter ahli

Pengalama

Minimal 2 tahun di Tim PPI RS

Tanggung Jawab

Kualifikasi

n
Pelatihan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan

lanjutan PPI

Keahlian

Leadership,Komputer,
aktif/pasif

Jabatan

Inggris

Infection Prevention and Controle Nurse (IPCN)

Uraian Tugas

Wewenang

Bahasa

1.
2.
3.
4.
5.

6.

1.
Pengadaan kelengkapan administrasi
program pencegahan dan pengendalian Infeksi
Nosokomial
2.
Penyusunan kebutuhan anggaran untuk
kegiatan Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Nosokomial
3.
Melaksanakan kegiatan administrasi
umum Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Nosokomial
4.
Mengunjungi ruangan setiap hari untuk
memonitor kejadian infeksi yang terjadi
dilingkungan kerjanya baik rumah sakit dan
fasilitas dan pelayanan kesehatan lainnya.
5.
Melaksanakan surveilans infeksi dan
melaporkan kepada Panitia PPI
6.
Mendesain, melaksanakan ,memonitor
dan mengevaluasi surveilans infeksi yang terjadi
di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
7.
Memonitor kesehatan lingkungan.
8.
Memonitor
kesehatan
petugas
kesehatan untuk mencegah penularan infeksi
dari petugas kesehatan ke pasien atau
sebaliknya.
Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SOP,
kewaspadaan Isolasi
Memonitor terhadap pengendalian antibiotik yang
rasional
Memberikan
motivasi
dan
teguran
tentang
pelaksanaan kepatuhan PPI.
Memberikan saran design ruangan rumah sakit agar
sesuai dengan prinsip PPI
Audit pencegahan dan pengendalian infeksi
termasuk
terhadap
penatalaksanaan
limbah,laundry ,gizi dan lain lain dengan
menggunakan daftar tilik
Sebagai coordinator antara departemen/unit dalam
mendeteksi ,mencegah dan mengendalikan infeksi di
rumah sakit.

Tanggung Jawab

7. Menganjurkan prosedur isolasi dan memberi

konsultasi tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi yang diperlukan pada kasus yang terjadi di
rumah sakit.
1. Bertanggung jawab terhadap pencatatan dan
pelaporan kegiatan
Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI
di rumah sakit.
3. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan,
pengunjung dan keluarga tentang topic infeksi yang
sedang berkembang di masyarakat ,infeksi dengan
insiden tinggi.
4. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung
rumah sakit tentang PPI rumah sakit
5. Melaksanakan penyelidikan sewaktu ada indikasi
kejadian luar biasa (KLB) di Rumah Sakit

Kualifikasi Pendidikan
Pengalman

Perawat dengan pendidikan minimal D3

Memiliki pengalaman sebagai kepala ruangan atau
setara

Pelatihan

Memiliki sertifikat PPI

Keahlian

Leadership, inovatif dan confident Komputer,

Bahasa Inggris aktif/pasif,

Jabatan

Uraian Tugas

Wewenang

IPCLN
1.
Mengisi
dan
mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien
di unit rawat inap masing-masing dan
menyerahkannya kepada IPCN ketika pasien
pulang.
2.
Berkoordinasi
dangan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung diruang rawat
masing-masing, konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum paham.
1.
Memberikan
motivasi dan teguran tentang pelaksanaan

Tanggung Jawab

Kualifika
si

kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di

unit rawatnya masing-masing.
2.
Memonitor
kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam
menjalankan standar isolasi
Memberitahukan kepada IPCN apabila ada
kecurigaan adanya Infeksi Nosokomial pada
pasien.

Pendidikan

Perawat dengan pendidikan minimal D3

Pengalaman

Minimal 2 tahun

Pelatihan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian

Komputer, Bahasa Inggris aktif/pasif

Jabatan

Uraian Tugas

Wewenang
Tanggung Jawab

Kualifikasi Pendidikan

SMF Dokter
1. Melaksanakan
kebijakan
dan
program
Pencegahan & PengendalianInfeksi Nosokomial
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan & program
PPI
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan
program PPI, dan program pendidikan dan
pelatihan PPI
4. Ikut serta dalam penyusunan laporan dan
pertemuan berkala
5. Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
6. Ikut serta dalam penanganan kejadian luar biasa
(outbreak) di rumah sakit
Membuat pernyataan atas terjadinya infeksi
nosokomial atau tidak.
Sosialisasi program PPI bersama ketua
Melaksanakan pencegahan infeksi
Membantu menetapkan penggunaan antibiotic
Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Dokter Bedah, dokter ahli microbiologi, dokter
spesialis penyakit dalam .

Pengalama

Sebagai Panitia PPIRS

n
Pelatihan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian

Sesuai dengan keahlian di Unit Kerja (Profesi)

Jabatan

Keperawatan

1.
Melaksanakan kebijakan dan program
Pencegahan & PengendalianInfeksi Nosokomial
2.
Melaksanakan sosialisasi kebijakan &
program PPI
3.
Menyusun
dan
mengevaluasi
pelaksanaan program PPI, dan program
pendidikan dan pelatihan PPI
Uraian Tugas
4.
Ikut serta dalam penyusunan laporan
dan pertemuan berkala
5.
Ikut berperan serta dalam menentukan
penggunaan antibiotik yang rasional di rumah
sakit.
6.
Ikut serta dalam penanganan kejadian
luar biasa (outbreak) di rumah sakit
Wewenang
1.
Membuat dan melaksanakan
rencana tindak lanjut di area pelayanan
perawatan apabila ditemukan kejadian infeksi
nosokomial ( HAIs ).
2.
Memberikan usulan tentang
suatu
hal
yang
berhubungan
dengan
pencegahan dan pengendalian infeksi di
lingkungan rumah sakit
3.
Memberikan bimbingan di
area pelayanan perawatan tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Tanggung Jawab
1. 1. Sosialisasi program PPI bersama ketua
2. 2. Mengawasi terlaksananya pencegahan dan
pengendalian
infeksi
di
area
pelayanan
perawatan.
3. 3. Membantu menetapkan penggunaan antibiotic
4. 4. Mengikuti rapat anggota Panitia PPIRS
Kualifikasi Pendidikan D3 / S1 Keperawatan
Pengalama
n

Sebagai Panitia PPIRS

Pelatihan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Keahlian

Komputer, Bahasa Inggris aktif/pasif

Jabatan

Uraian Tugas

Wewenang

Tanggung Jawab

2.
Laboratorium, Farmasi, KesLing, K3,
Gizi, Laundry, IPS, RT/CS, CSSD,
1) Melaksanakan kebijakan dan
program Pencegahan & Pengendalian Infeksi
Nosokomial
2) Melakukan
sosialisasi
kewaspadaan isolasi (isolation precaution) ke
seluruh staff/karyawan.
3) Ikut serta dalam penyusunan
laporan dan pertemuan berkala
4) Ikut berperan serta dalam
menentukan penggunaan antibiotik yang
rasional di rumah sakit.
5) Ikut serta dalam penanganan
kejadian luar biasa (outbreak) di rumah sakit
6) Melakukan pengambilan sample
pemeriksaan mikrobiologi bakteri udara, swab
instrument, swab ruang perawatan (lantai,
dinding, dll).
7) Melakukan
pemeriksaan
mikrobiologi terhadap makanan jadi, alat makan
dan penjamah makanan melalui rectal swab.
8) Melakukan
pemeriksaan
mikrobiologi linen
9) Melakukan pemeriksaan minum
dan air bersih
10) Melakukan
pemetaan
pola
kuman.
1.
Memberikan usulan
tentang suatu hal yang berhubungan dengan
pencegahan dan pengendalian infeksi di
lingkungan rumah sakit
2.
Memberikan
bimbingan di area masing-masing tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit.
1.
Mengawasi
terlaksananya
SPO di areanya tanggung jawabnya masingmasing
2.
Mengawasi
dan
membimbing karyawan agar bekerja sesuai

Kualifikasi Pendidikan
Pengalama

dengan prinsip prinsip

pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit.
3.
Mengikuti rapat anggota
Panitia PPIRS
Sesuai dengan Profesi Unit kerja
Menjadi anggota panitia PPI minimal 2 tahun

n
Pelatihan

Mengikuti IN Hause Training PPI

Keahlian

Sesuai dengan keahlian di Unit Kerja

BAB II

PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS.FULL BETHESDA DELI SERDANG

A. Latar Belakang

RS Full Bethesda sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat memilki peran yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit
dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang sudah ditentukan.
Berdasarkan hasil Surveilans HAIs yang dilaksanakan di semua unit rawat jalan
dan rawat inap tahun 2013 diketahui rerata HAIs tertinggi adalah VAP (Ventilator
Associated Pneumonia) 30 , sementara rerata IADP (Infeksi Aliran Darah
Primer) 0,8, ISK (Infeksi Saluran Kemih) 0,6, IDO (Infeksi Daerah Operasi)
0,04%, Decubitus 2,1 dan Plebitis 13 ( Target/ Standar Pelayanan Minimal
untuk HAIs adalah 15 atau 1,5% ).
Angka kepatuhan melakukan kebersihan tangan meningkat dari 75% di Tahun
2012 menjadi 92% di Tahun 2013 ( Kepatuhan melakukan kebersihan tangan
dikatakan baik bila mencapai angka

85% ).

Bagi rumah sakit, terjadinya infeksi / HAIs akan menurunkan citra dan mutu
pelayanan rumah sakit oleh karena program pencegahan dan pengendalian infeksi
merupakan salah satu tolak ukur kendali pelayanan kesehatan rumah sakit.
Untuk itu RS Full Bethesda perlu menyusun program pencegahan dan
pengendalian infeksi . Pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI), sendiri merupakan salah satu bentuk dari program patient safety
(keselamatan pasien).
A.

Tujuan

1. Tujuan Umum :
Meningkatkan mutu pelayanan di RS Full Bethesda Deli Serdang
2. Tujuan Khusus
a.

Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

b.

Melindungi tenaga kesehatan dan masyarakat dari

penyakit infeksi yang berbahaya.

c.

Menurunkan angka kejadian Infeksi rumah sakit /

HAIs
B.

Ruang lingkup
Ruang lingkup dari program PPI RS Full Bethesda meliputi :
1.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

2.

Penerapan Kewaspadaan Isolasi

3.

Surveilans infeksi nosokomial / HAIs.

4.

Pendidikan dan Pelatihan PPI pada seluruh

karyawan, pasien dan pengunjung RS Full Bethesda.

C.

5.

Penggunaan Obat Antibiotik secara Rasional.

6.

Program PPI

Rencana Kerja Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Full

Bethesda
Melakukan upaya Pencegahan Infeksi melalui :
1.

Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster,

brosur, banner, spanduk, leaflet,walpaper komputer ) di seluruh lingkungan

RS.
2.

Pemasangan handrub produksi RSFB

berstandar WHO di setiap tempat tidur pasien rawat inap

3.
Melakukan pengawasan terhadap penerapan
kewaspadaan isolasi , meliputi :
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan alat pelindung diri ( APD )

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Peralatan Perawatan Pasien

Pengelolaan limbah rumah sakit
Pengendalian lingkungan rumah sakit
Penanganan Linen
Penyuntikan yang aman
Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk
Prosedur isolasi
4.

Mencegah dan mengendalikan infeksi

nosokomial di RS. Full Bethesda dengan target sebagai berikut :

a. Angka Infeksi Daerah Operasi 1,5%
b. Angka Infeksi Saluran Kemih 1,5% atau 15
c. Angka Infeksi Aliran Darah Primer 1,5% atau 15
d. Angka Infeksi Decubitus 1,5% atau 15

e. Angka Infeksi Pemasangan Ventilator / VAP 1,5% atau 15

f. Angka Plebitis 1,5% atau 15
5.

Mencegah dan dapat menanggulangi kejadian luar

biasa yang terjadi di RS.Full Bethesda

6.

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada karyawan

7.

Penatalaksanaan pasca pajanan

8.

Meningkatkan penggunaan antibiotika sesuai dengan

9.

Menyediakan peta pola kuman dan resistensi kuman

beresiko

formularium .
2 kali dalam setahun
10. Melakukan pendidikan dan pelatihan PPI pada
pasien, pengunjung dan seluruh karyawan RS Full Bethesda sebulan sekali.
11. Melakukan pertemuan rutin Tim PPI sebulan sekali.

PROGRAM KERJA PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS FULL BETHESDA
No
A

KEGIATAN
Pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
I
Kebersihan Tangan
1. Pemasangan handrub produksi RS
berstandar WHO di setiap tempat tidur pasien
rawat inap.
2. Lomba Kepatuhan cuci tangan antar ruangan

Alat Pelindung Diri ( APD )

Memastikan kelengkapan APD di setiap unit
pelayanan
3
Peralatan Perawatan Pasien
1. Centralisasi sterilisasi di CSSD baik suhu
tinggi maupun suhu rendah (plasma)
2. Menjamin mutu sterilisasi melalui indicator
sterilisasi ( indicator mekanik, kimia dan
biologi )

SASARAN

INDIKATOR

Seluruh unit

Seluruh karyawan RS Full

bethesda terutama di
pelayanan menerapkan 6
langkah dan 5 waktu cuci
tangan

Manajemen Limbah dan Benda Tajam

1. Pengelolaan limbah Infeksius dan Non
Infeksius
2. Pengelolaan benda tajam dengan Safety
Box , Limbah benda tajam harus ditempatkan
kedalam wadah yg tahan tusuk dan tahan
air .
3. Penanganan tumpahan darah
5.
Pengendalian lingkungan Rumah Sakit
1. Pengawasan kebersihan lingkungan RS, area
sekitar pasien
2. Penanganan tumpahan darah atau cairan
tubuh sesuai prosedur
3. Penggunaan desinfectan
6
Penanganan Linen
1. Memisahkan proses pengelolaan linen
infeksius dan non infeksi
2. Menggunakan troli tertutup dan berbeda
untuk linen kotor dan bersih

Seluruh unit

Seluruh unit

APD tersedia diseluruh

unit pelayanan sesuai
kebutuhan
1. Ada mesin
sterilisasi suhu rendah
(Plasma) untuk
menyeterilkan Peralatan
yg tdk dpt disterilasi dg
suhu tinggi
2.
3. Semua peralatan
yg disterilisasi
menggunakan indicator
sterilisasi

Seluruh unit yg
menghasilkan
limbah benda
tajam

Seluruh area RS

Laundry dan
Seluruh unit

Tersedia tempat limbah

sesuai jenisnya
Limbah ditempatkan
/dibuang pada wadah
yang tepat sesuai
jenisnya
Pembersihan area RS
dilakukan sesuai dg
standar
Ada Troli untuk linen
bersih dan troli untuk linen
kotor yg keduanya
tertutup
Ada Mesin cuci infeksius

Penyuntikan yang aman

1. Tidakmemakai ulang jarum suntik
2. tidak memakai ulang jarum maupun spuit
untuk mengambil obat dalam vial multidose
3. Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik
pada pemberian suntikan
4. Tidak melakukan recapping jarum suntik
habis pakai

Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk

Sosialisasi Poster dan SPO etika batuk

Prosedur isolasi
Membuat Kebijakan ruang isolasi airbone

B
1

Surveilans infeksi nosokomial

Melakukan rapat koordinasi Panitia PPI /
IPCLN setiap bulan dengan IPCLN
Melakukan survei setiap hari ke pasien
dengan populasi pasien resiko tinggi dengan
tindakan invasive (IDO, ISK, IADP, VAP )
Membuat laporan hasil survei
perbulan,triwulan,perenam bulan, dan
laporan tahunan ke direktur
Melakukan analisa dari hasil survei ,
memberikan rekomendasi dan deseminasi
pada pihak manajemen dan yang
berkepentingan
Mencegah dan mengendalikan infeksi di
RS.Full Bethesda dengan target dibawah
Standar Pelayanan Minimal , Penurunan
angka HAIs VAP di ICU sebagai prioritas.

2.
3
4

Seluruh unit
pelayanan

Tidak terjadi kecelakaan

kerja akibat tertusuk
jarum
Karyawan
,pasien dan
pengunjung
Pasien dengan
penyakit menular
melalui airbone

Poster etika batuk

dipasang area perawatan
pasien dan area umum
Pasien TBC di rawat di
ruang isolasi I Syifa

Anggota Panitia
PPI /IPCLN
Seluruh unit
pelayanan

Terlaksananya koordinasi
panitia PPI
Tersedianya hasil
surveilans HAIs

Direktur
Seluruh unit

Seluruh unit

Melakukan investigasi bila terjadi outbreak

HAIs atau penyakit menular

dan non infeksius

Jarum suntik habis pakai
langsung dibuang ke
wadah limbah benda
tajam .

Unit
bersangkutan

Tersedianya laporan hasil

surveilans dan disposisi
direktur
Tersedianya hasil
surveilans HAIs
a. Angka Infeksi
Daerah Operasi
1,5%
b. Angka Infeksi Saluran
Kemih 1,5% atau
15
c.Angka Infeksi Aliran
Darah Primer
1,5% atau 15
Angka Infeksi
d. Pemasangan Ventilator
/ VAP 1,5% atau
15
e. Angka Infeksi
Decubitus 1,5%
atau 15
d. Angka Plebitis
1,5% atau 15
Ada tim investigasi dan
SPO

Pendidikan dan pelatihan

Pelatihan / In House Trainning PPI untuk

karyawan RS
Pelatihan / Eks House Trainning CSSD

Karyawan RSHJ

3
4

Pelatihan / Eks House Trainning PPI

Pengadaan sarana sosialisasi PPI ( Poster,
brosur, banner, spanduk, liflet ) diseluruh
lingkungan RS.

TIM PPI
seluruh
lingkungan RS.

Penggunaan

Obat

Antibiotik

Petugas CSSD

Karyawan RSFB
memahami ttg PPI
Semua petugas CSSD
sdh mengikuti pelatihan
dan bersertifikat
PPI tersosialisasi melalui
poster, banner dll

secara

Rasional.
1
2
E
1

Menyediakan pola kuman dan resistensi

antibiotic per enam bulan
Membentuk Tim PPRA
Kesehatan Karyawan
Pemeriksaan kesehatan karyawan diruang
beresiko

Penatalaksanaan kesehatan karyawan akibat

pajanan

AUDIT
Audit implementasi kewaspadaan isolasi

Tim PPRA

Pemberian AB sesuai dg
Pedoman

Tim PPRA
,
UGD,ICU,RB,CS
SD
Seluruh unit
Seluruh unit

NaKes di area beresiko

mempunyai kekebalan
hep B
Kebijakan dan SPO
Penanganan
pascapajanan
Kepatuhan baik bila
mencapai angka
85%

BAB III
KERANGKA ACUAN
PROGRAM SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

I.

PENDAHULUAN
Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus
menerus terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu
peristiwa yang menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut.
Kegiatan Surveilans merupakan hal yang penting dan luas dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi , selain untuk mengetahui data
epidemologi HAIs , kegiatan surveilans dapat menurunkan kejadian HAIs di
rumah sakit.
Studi di AS menunjukkan bahwa program pengendalian infeksi nosokomial
dengan kegiatan surveilans mampu menurunkan kejadian infeksi nosokomial
sebanyak 32 % sedangkan program pengendalian infeksi nosokomial tanpa
surveilans kejadian infeksi nosokomial meningkat 18 %. Oleh karena itu
selain menerapkan cara pencegahan infeksi nosokomial yang benar dan
tersedianya sarana (alat dan bahan) yang memenuhi standar minimal
kegiatan

surveilans

epidemiologi

mutlak

ada

pada

setiap

program

pengendalian infeksi nosokomial .

Surveilans infeksi infeksi nosokomial merupakan salah satu tugas dari
seorang IPCN, dimana dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai
surveilor IPCN melakukan kunjungan klinik ke pasien untuk melakukan
pengumpulan data, data yang sudah di peroleh selanjutnya di olah , di
analisa dan di interpretasikan untuk kemudian di evaluasi kembali .Oleh
sebab itu IPCN bertanggung jawab untuk melakukan kegiatan surveilans
infeksi nosokomial.

Pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus sistematis,

analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak pihak yang
berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi suatu tindakan pelayanan kesehatan

II.

TUJUAN
Tujuan Umum :
Untuk mendapatkan data epidemiologis HAIs yang akurat sehingga dapat
diambil tindakan untuk pelaksanaan selanjutnya
Tujuan Khusus :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menurunkan angka infeksi spesifik dirumah sakit (insidens atau prevalens)

Mendapatkan data dasar infeksi di rumah sakit
Mengidentifikasi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Meyakinkan petugas medis
Untuk mengukur dan menilai keberhasilan suatu program PPI di RS
Meningkatkan mutu pelayanan pada pasien
Salah satu unsur pendukung untuk memenuhi akreditasi RS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

KEGIATAN POKOK
Perencanaan
Pengumpulan data
Analisa
Interpretasi
Desiminasi
Evaluasi

III.

IV.

RINCIAN KEGIATAN
1. Perencanaan
1.1.Persiapan format surveilans
1.2.Penunjukan IPCLN di setiap ruangan

1.3.Pemberian inhouse training tentang surveilans HAIs

1.4.Menentukan metode: metode yang digunakan adalah target surveilans
1.5.Menentukan populasi : populasi yang dilakukan surveilans adalah
pasien dengan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena
Line, Central Vena Line, ETT ), pasien dengan luka operasi,
2. Pengumpulan data
2.1.Dilakukan oleh IPCN dan IPCLN
2.2.Data yang dikumpulkan : Data demografik , Faktor Risiko ,Tandatanda infeksi ,Data penunjang (Laboratorium, rontgen).
2.3.Dihitung data Numerator dan Denominator
2.4. Numerator yaitu jumlah yang terinfeksi pada pasien

yang berisiko

2.5.Denominator adalah tabulasi dari kohort pasien yang berisiko infeksi

nosokomial
Menurut NNISS ( National Nosocomial Infection Surveillance System)
denominator adalah jumlah pasien dan jumlah hari rawat pasien atau
total jumlah hari pemakaian ventilator,intra vena line, central line dan
kateter urin
Rate =
Numerator
-------------------------------- X 1000
Denominator

3. Analisa

3.1.Mendeteksi perubahan yang signifikan

3.2.Mendeteksi kemungkinan perburukan
3.3.Pola infeksi yang paling tinggi
3.4.Faktor-faktor kemungkinan penyebab
3.5.Pola mikroorganisme yang paling dominan
4. Interprestasi dan rekomendasi
4.1.Tepat waktu, sistematik, informatif dan periodik
4.2.Disertai rekomendasi apa yang dapat dilakukan
5. Desiminasi
Tujuan diseminasi informasi agar selanjutnya dapat dimanfaatkan pihak
terkait untuk menetapkan strategi pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit

V.

SASARAN
Sasaran dari kegiatan surveillance infeksi nosokomial adalah pasien yang
dilakukan pemasangan alat invasive ( Urine Cateter, Intra Vena Line, Central
Vena Line, ETT ), pasien pasca operasi, dan pasien tirah baring.

VI.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal

surveillance

infeksi

disesuaikan dengan kebutuhan

nosokomial

dilakukan

setiap

hari,

yang

VII.

Pencatatan dan Pelaporan

Laporan dibuat sistimatik tepat waktu dan informatif
Laporan dibuat dalam bentuk grafik atau tabel
Laporan dibuat bulanan, triwulan, semester dan tahunan
Laporan disampaikan ke Direktur RS Full Bethesda melalui Komite Mutu RS
Full Bethesda.

VIII.

Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pelaksanaan surveilans infeksi nosokomial dibuat setiap bulan
sekali.

BAB IV
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL

A. Latar Belakang
Penyakit Infeksi masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai di Indonesia
sampai saat ini. Oleh karena itu antibiotik masih tetap diperlukan. Dengan
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dibidang Farmasi maka banyak
obat-obat baru yang diproduksi khususnya antibiotik. Produksi antibiotik yang
meningkat menyebabkan banyaknya antibiotik yang beredar di pasaran, baik dalam
jenis, jumlah maupun mutunya.
Data-data menunjukkan adanya penggunaan antibiotik dilapangan dilapangan yang
tidak rasional dan banyak fakta-fakta penyebabnya antara lain adanya pedomanpedoman yang tidak digunakan dan kurangnya pembinaan serta pengetahuan
pengobatan terapan dalam pendidikan, walaupun Pemerintah telah berupaya
memperbaikinya dengan mengeluarkan modul-modul pelatihan dan meningkatkan
fungsi komite Farmasi dan terapi. Hal ini memperbesar kemungkinan akan
penggunaan antibiotik yang tidak rasional. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
akan menimbulkan dampak negatif, seperti terjadinya kekebalan kuman terhadap
beberapa antibiotik, meningkatnya kejadian efek samping obat, biaya pelayanan
kesehatan menjadi tinggi dan dengan demikian tidak memberikan panutan yang
baik bagi peserta didik dalam pendidikan kedokteran maupun pendidikan keahlian,
khususnya untuk rumah-rumah sakit pendidikan. Atas dasar semuanya ini
penggunaan antibiotik perlu diatur agar dapat diberikan secara rasional dengan
pendekatan struktural dan lintas sektoral

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menerapkan penggunaan antibiotik secara rasional di rumah sakit sebagai
upaya meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan fungsi rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a.

Pengunaan antibiotik secara rasional ditujukan

agar tepat indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis regimen, dan
waspada terhadap efek samping obat.
b.

Perilaku para Dokter untuk menggunakan

antibiotik secara rasional

c.

Tingkat

kesembuhan

yang

tinggi

dalam

perawatan penderita
d.

Tidak

terjadi

kekebalan

kuman

terhadap

e.

Biaya pelayanan kesehatan penderita menjadi

antibiotik
terjangkau.

C. Kegiatan dan Rincian Kegiatan

Kategori antibiotik
Penggunaan antibotik dibagi dalam 3 kategori :
a.

Antibiotik

yang

penggunaannya

tidak

dibatasi

(Unrestricted)
Antibiotik yang termasuk dalam kategori merupakan antibiotik yang sudah
terbukti efektif, aman dan relatif murah.
b.

Antibiotik yang penggunaanya dibatasi (restricted)

Adalah antibiotik yang penggunaannya memerlukan pertimbangan dalam

hal keamanan, harga dan timbulnya bahaya kekebalan jumlan sehingga
dalam penggunaannya memerlukan pembatasan-pembatasan
c.

Antibiotik yang tidak digunakan (excluded)

Antibiotik ini dalam penggunaanya tidak digunakan atau ditunda sampai

Sub Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit memutuskan untuk memakai
dan memasukkan kedalam salah satu kategori tersebut diatas

Kegiatan penggunaan antibiotik secara rasional meliputi :

1. Pembuatan biakan atau kultur kuman penyebab penyakit

dan uji

kepekaan terhadap antibiotik

2. Pemantauan dan evaluasi penggunaan antibiotik
3. Merekomendasikan pemilihan dan pengadaan jenis antibiotik di
rumah sakit.
B. Sasaran
Sasaran dari penggunaan antibiotik secara rasional adalah semua dokter yang
melayani pasien di RS.Full Bethesda
Jadwal pelaksanaan Kegiatan
1. Kultur kuman dilakukan dengan berkolaborasi dengan medis terutama pada : Pasien
yang terpasang alat invasif ( IVL, DC, ETT, Operasi ) yang dicurigai mengalami HAIs
( kultur darah atau sputum atau jaringan ).
Pasien yang akan dilakukan pemasangan ETT / setelah selesai melakukan
intubasi ( kultur sputum / dahak )
Pasien yang baru masuk rawat inap yang akan mendapat therapi antibiotik.
2. Melakukan pemetaan/pola kuman dua kali setahun yaitu bulan Juni dan Desember.
C. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan dilakukan berdasarkan pada pola kuman dan
penggunaan antibiotik setiap 6 bulan sekali.

D. Evaluasi
Evaluasi terhadap penggunaan antibiotik secara rasional dilakukan setiap satu
tahun sekali dengan mengacu pada pola kuman dan peresepan dan dosis
antibiotik oleh dokter terkait.

BAB V
KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

I.

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
RS Full Bethesda

sebagai salah satu sarana kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran

yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Sejalan dengan perkembangan IPTEK

bidang kesehatan dan adanya

tuntutan akreditasi rumah sakit, maka RS Full Bethesda dituntut untuk

mampu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan , salah satu program
pengendalian mutu pelayanan yang dilakukan oleh RS adalah Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ( PPIRS) yang
bertujuan untuk menurunkan angka kejadian infeksi rumah sakit (HAIs).
Salah satu komponen utama program pencegahan dan pengendalian
infeksi di

RS Full Bethesda adalah pendidikan dan pelatihan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit pada seluruh karyawan

RS Full Bethesda . Program pendidikan dan latihan merupakan factor
pendukung yang sangat penting untuk meningkatkan kinerja karyawan
sehingga tercapainya tujuan dari program pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit yaitu menurunkan angka kejadian infeksi rumah sakit ,
disamping itu juga untuk memenuhi tuntutan akreditasi rumah sakit yaitu
mensosialisasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit kepada pasien , pengunjung dan seluruh karyawan RS Full
Bethesda.

2. Tujuan
Umum :
Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang benar tentang pencegahan
dan pengendalian Infeksi Nosokomial di Rs Full Bethesda.
Khusus :
1.

Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang

benar tentang pelaksanaan kewaspadaan isolasi dan SPO terkait

program PPI.
2.

Meningkatkan pengetahuan dan perilaku yang

benar tentang Kebijakan dan SPO Penanganan pasca pajananng SPO

3.

Memberikan pengetahuan dan perilaku yang

benar tentang pencegahan dan pengendalian infeksi / HAIs VAP di RS

Full Bethesda.
II.

Kegiatan dan Rincian kegiatan

Pendidikan dan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
dilaksanakan melalui :
Inhouse Training
Melakukan sosialisasi program pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial terhadap karyawan RS Full Bethesda dengan memberikan
sharingknowledge dan diklat terkait.
Ekshause Training
Sebagai upaya pihak Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Nosokomial untuk meningkatkan pengetahuan karyawan dengan mengirim
pelatihan ke diklat eksternal rumah sakit lain/ lembaga / Instansi dilakukan
secara terprogram.
Sosialisasi Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
terhadap pasien dan pengunjung rumah sakit

Sosialisasi dilakukan dalam bentuk poster , banner maupun penyuluhan di

ruang tunggu rawat jalan maupun rawat inap
III.

Sasaran
Sasaran dari pelatihan ini adalah Karyawan RS Full Bethesda

IV.

Biaya
Biaya untuk pendidikan dan pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial

dibebankan pada RS Full Bethesda, dengan rincian biaya

sebagai berikut :
No

Nama

Peserta

Biaya

IHT

Total Biaya

Rp 10.000.000,-

Perkegiatan

Kegiatan
1

Vol

Perawat,

pos Rp. 5.000.000

dan penunjang
4

EHT

Perawat/Pos

Rp. 4000.000,-

Rp.12.000.000,-

Penyuluhan

Pasien dan

12

pengunjung
RSFB
TOTAL BIAYA

V.

Rp 22.000.000,-

Jadwal pelaksanaan kegiatan

N

NAMA

O
1
2
3

KEGIATAN
IHT
EHT
PENYULUH

BULAN
6
7

10

11

AN
VI.

Evaluasi dan Pelaporan

Setiap pelaksanaan program pengembangan staf harus dibuat laporan kegiatan dan
harus ditindaklanjuti. Pelaporan dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan

12

setiap 1 (satu) tahun yang memuat semua program pendidikan dan pelatihan yang
sudah diprogram

BAB VI
KERANGKA ACUAN

AUDIT PROGRAM PPI

BAB.I. Pendahuluan
Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam peningkatan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu dituntut untuk dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan. Pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit beresiko terjadinya HAIs
(healthcare-associated infections), namun HAIs dapat dicegah dengan melaksanakan
praktek PPI yang baik dan benar .
Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi sangat penting untuk dilaksanakan di
Rumah Sakit sebagai tempat pelayanan kesehatan disamping sebagai tolak ukur mutu
pelayanan, juga untuk melindungi pasien, petugas, pengunjung dan keluarga dari
resiko tertularnya infeksi karena dirawat, bertugas dan berkunjung ke Rumah sakit.
Kepatuhan yang baik terhadap kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyebaran transmisi infeksi,
Ketidakpatuhan

melaksanakan

Pencegahan

Pengendalian

Infeksi

dapat

menyebabkan infeksi KLB. Dengan demikian perlu adanya audit untuk menentukan
sejauh mana program PPI dilaksanakan oleh karyawan.
Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan pemeriksaan
praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program Pencegahan dan
pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

II. Tujuan
Umum

Untuk meningkatkan keterlaksanaan dan pencapaian program PPI sesuai standar

sehingga meningkatkan kualitas / mutu pelayanan dan pasien safety di RS Full
Bethesda.
Khusus
1. Untuk mengukur apakah Program PPI RS dan praktek tindakan pencegahan
pengendalian Infeksi,sudah dilaksanakan dengan baik dan benar dengan mengunakan
tools.
2. Untuk meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan Program PPI
.
3. Meningkatkan kualitas Program PPI RS
II. Kegiatan pokok
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menata program audit ( ruang lingkup)

Membuat formulasi tools audit
Membuat persiapan sebelum audit
Membuat jadwal kegiatan audit
Mengimplementasikan tools dalam proses audit
Proses audit dan membuat skoring
Melaporkan hasil audit.
III. Rincian Kegiatan

1. Menata program audit ( Ruang Lingkup )

Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang meliputi
1)
2)
3)
4)

Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan )

Pembuangan Limbah
Penggunaan APD
Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan di dalam maupun di

5)
6)
7)
8)

luar unit sterilisasi (CSSD).

Peralatan yang di lakukan re- use
Perlakuan peralatan kadaluarsa.
Penatalaksanaan linen pasien
Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-tempat berisiko tinggi,
dan sarana pendukung pelayanan, seperti air dan pendingin udara, dilakukan 2 kali
dalam setahun bulan Juni dan Desember.

2. Membuat formulasi tools audit

Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :
1)
2)
3)
4)
3.
1)

Judul
Kebijakan
Bagian isi
Scoring
Membuat persiapan sebelum audit
Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel, tissue, tempat sampah,sabun antiseptik /

2)
3)
4)
5)
4.

biasa, hand rubs berbasis , alkohol, poster)

Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih )
Sosialisasi program yang akan diaudit
Ruangan yang akan di audit
Petugas yang akan di audit
Membuat jadwal kegiatan audit
Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan

5. Mengimplementasikan tools dalam proses audit

Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan lingkupnya.
6. Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan

< 75 %
76 84 %
> 85 %

: Kepatuhan minimal
: Kepatuhan intermediate
: Kepatuhan baik

Skoring formula
Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali 100%
Total jumlah ya
-------------------------------------- Total jumlah ya dan tidak

X 100 %

7. Melaporkan hasil audit.

Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan
Komite keperawatan
IV. Sasaran
Sasaran dari audit PPI adalah seluruh karyawan yang melakukan kontak
langsung dengan pasien ( dokter, perawat, pos, clining servis ) baik di rawat
inap maupun rawat jalan.

V. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan rawat
inap dan rawat jalan ( jadwal terlampir).
Pelaksanaan audit :
1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan sebelum
pelaksanaan di lakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan perawatan
pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit
5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien berikutnya
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu, tetapi
pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara simultan

VI. Pencatatan dan Pelaporan.

Laporan hasil audit dibuat setiap selesai audit dan didesiminasikan ke ruangan
terkait.

VII. Evaluasi Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan audit PPI dilakukan setiap 6 bulan sekali.

FORM AUDIT
KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
RS FULL BETHESDA

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit

Ruangan:

Tgl :

jam :.-. Observer :

NO

PERNYATAAN

YA

Melakukan kebersihan tangan dengan 6

langkah

Melakukan kebersihan tangan sebelum

kontak dengan pasien

Melakukan kebersihan tangan sebelum

tindakan aseptic

Melakukan kebersihan tangan setelah

terkena darah dan cairan tubuh pasien

Melakukan kebersihan tangan setelah kontak

dengan pasien

Melakukan kebersihan tangan setelah

menyentuh permukaan lingkungan yang ada
di sekitar / area pasien

Melakukan kebersihan tangan sebelum

menggunakan sarung tangan

Melakukan kebersihan tangan sesudah

melepas sarung tangan

Melakukan kebersihan tangan diantara dua

pasien dan dua tindakan

10

Melakukan kebersihan tangan setelah keluar

dari kamar mandi

11

Melakukan kebersihan tangan sebelum

menyiapkan obat

12

Melakukan kebersihan tangan sebelum

makan atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RS FULL BETHESDA

KEBIJAKAN :
Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit

TANGGAL :

RUANGAN :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

AUDITOR :

NO

PERNYATAAN

Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di

RS

Ada handrub berbasis alcohol di setiap

ruang perawatan pasien

Ada handrub di nurse station ruang

perawatan

Ada handrub di setiap trolley tindakan

Ada handrub disetiap satu tempat tidur

pasien ICU

Ada handrub di setiap satu tempat tidur ruang

intermediate

Ada wastafel dengan air mengalir di setiap

ruang perawatan

Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang

intensif

Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10

Ada poster kebersihan tangan di setiap

wastafel

11

Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11

Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RS FULL BETHESDA

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan pada satu
wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan
limbah (setiap ruangan).

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR :

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

PERNYATAAN

Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

Tidak memberikan benda tajam habis

pakai keorang lain

Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )

Kotak limbah benda tajam jika penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT

KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RS FULL BETHESDA

Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam

: Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO
1

PERNYATAAN
Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukan ke dalam

kantong plastik kuning

Limbah non infeksius dimasukan kedalam

kantong plastic hitam

Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan

desinfektan setiap hari

Pembersihan tempat penampungan

sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDA
K

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RS XJAKARTAKebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :
1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius
2.Hitam

TANGGAL :

: Limbah non infeksius (domestik)

RUANGAN :

AUDITOR

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

PERNYATAAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic kuning

Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic hitam

Tersedia poster atau petunjuk pembuangan

limbah

Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara

Tersedia tempat penampungan sampah

sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RS FULLBETHESDA

Kebijakan

APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RS Full Bethesda

TANGGAL :

RUANGAN :

AUDITOR

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO
1

PERNYATAAN
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah
sakit

Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai

YA

TIDAK

KETERANGAN

dengan kebutuhan
4

Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan

ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai

dengan kebutuhan

Tersedia sandal yang tertutup bagian depan /

sepatu bots di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) RS FULL BETHESDA

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

PERNYATAAN

Sarung
tangan
ya

1
2

Memandikan
pasien
Vulva /Penis
Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Pengisapan lendir

Mengambil darah
vena

Perawatan luka
mayor

Perawatan luka
minor

10

Perawatan luka
infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan
penyuntikan

tdk

Masker
ya

tdk

Gaun
ya

tdk

Topi
ya

tdk

ket

13

Pemasangan CVC
line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

16

Memasang Dawer
Catheter

17

Melap meja, monitor,

syring pump di
pasien

18

Membersihka
peralatan habis
pakai

19

Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

1
2
3

PERNYATAAN
Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan
sterilisasi
Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi
Peralatan yang sudah dipakai oleh

YA

TIDAK

KETERANGAN

4
5
6
7
8

10

pasien dan terkena darah,cairan tubuh,

sekresi, ekresi dibersihkan/desinfeksi
/sterilisasi sebelum sebelum dipakai
pasien lain
Peralatan kritikal, semi kritikal direndam
dengan enzimatik sebelum dibersihkan
dan di DTT/Sterilisasi
Peralatan makan dibersihkan dengan air
panas dan detergen
Peralatan single use dibuang setelah
sekali pakai ke tempat limbah yang
sesuai.
Peralatan terapi pernafasan ( tubing
ventilator ) setelah dipakai dibersihkan
dan didesinfeksi dengan buyclin 0,05%
Re use Masker inhalasi digunakan untuk
pasien yang sama ,setelah dipakai
dibersihkan dan didesinfeksi dengan
alcohol 70%
Instrument steril yang rusak kemasannya
maupun kadaluarsa didekontaminasi,
desinfeksi/sterilisasi kembali sebelum
dipakai
Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

1
2

PERNYATAAN

Ada SPO penatalaksanaan linen

Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen

kotor
Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen kotor
dimasukkan ke kantong tertutup

( menggunakan APD)
Tidak memilah linen di tempat

perawatan pasien
Linen infeksius dipisahkan dikantong

kuning
Trolley linen bersih dan kotor

dibedakan
Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

PERNYATAAN

Dinding dibersihkan 1 bulan sekali,

jendela /kaca seminggu 2 kali

Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila

kotor
Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer,Tempat tidur dan penghalang
tempat tidur, meja, kursi pasien setiap

4
5

hari
Furniture dibersihkan setiap hari
Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau

cairan tubuh
Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karna

menghasilkan debu
Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah keluar

atau sebelum pasien baru masuk

Menggunakan APD yang sesuai saat

10

membersihkan lingkungan
Semua kain lap yang digunakan

11

dibasahi sebelum digunakan

Tidak memakai ulang Plastic sampah

12

infeksius maupun non infeksius

Semua peralatan dibersihkan dan

YA

TIDAK

KETERANGAN

13

dikeringkan setelah digunakan

Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan
dengan mop atau wet vacum dan
pembersih saat operasi terakhir selesai

14

setiap hari
Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci

15
16

minimal 3 bulan sekali

Atap tidak bocor, tidak berjamur
Hiasan atau peralatan yang menempel di

17

dinding mudah dibersihkan

Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga plastic,

18

tanaman pot
Meja pemeriksaan pasien yang sudah
bersentuhan dengan pasien dibersihkan
dan didesinfeksi diantara pasien yang
berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )