Bed Site Teaching

( BST )
Perforasi Membran Timpani Auris Sinistra e.c. trauma instrumentasi +
Otitis Media Akut Stadium Supurasi e.c Tonsilitis Bakterialis
Disusun Oleh :
Zulida Suryafitri (12100112046)
Preseptor :
Fadjar Nawawi dr., SpTHT-KL
Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas Bed Site Teaching
Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF THT-KL RS. AL-ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
BANDUNG
2012

1.

KETERANGAN UMUM

Nama

: An. M.Azril

Usia

: 4,5 thn

Alamat

: Bandung

Pendidikan

: (-)

Pekerjaan

: (-)

Agama

: Islam

Status Menikah

: (-)

Tanggal Pemeriksaan

: Selasa, 20 November 2012

2.

ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Keluar darah bercampur nanah dari telinga kiri

Anamnesis Khusus

Pasien datang ke rumah sakit untuk check-up keluhan pada telinga kirinya. Empat hari
yang lalu (Jumat, 16 November 2012), ibu pasien melihat adanya keluar cairan dari telinga kiri
anaknya. Cairan ini berupa darah bercampur nanah dari telinga kiri. Ibu pasien mengaku keluhan
ini belum pernah ada sebelumnya (baru dikeluhkan saat ini saja). Sebelumnya (kamis malam),
pasien mengorek telinga kirinya dengan cotton bud sampai keluar darah lalu mengering. Pada
pagi harinya (Jumat), dari telinga kiri pasien keluar darah bercampur nanah disertai rasa
berdenyut pada telinganya dan badan pasien mengalami sedikit demam, lalu pasien dibawa ke
dokter THT RS. Al-Islam. Oleh dokter, pasien diberikan betadine, antibiotik, dan vitamin.
Riwayat Alergi :
Ibu pasien menyangkal kalau pasien memiliki riwayat penyakit asma, kulit kemerahan
jika mengkonsumsi obat ataupun makanan laut.
Riwayat Penyakit dan Pengobatan :
Ibu pasien mengaku bahwa pasien memiliki pembesaran pada amandelnya sejak pasien
masih bayi dan oleh dokter disuruh untuk ditunggu mengecil sampai usianya 7 tahun. Tetapi

seminggu sebelum datang ke rumah sakit, amandelnya ini pernah sampai membengkak hingga
pasien mengalami demam, sulit menelan dan tidur mengorok. Pasien juga sering mengalami
batuk pilek karena kebiasaannya mengkonsumsi minuman dingin (air es). Lalu pasien dibawa ke
dokter THT, dan oleh dokter pasien diagnosis mengalami peradangan pada telinga tengahnya.
Oleh dokter pasien diberikan obat berupa antibiotik, obat untuk batuk-pilek, dan demam.
Riwayat Keluarga :
Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau memiliki
riwayat alergi lain seperti asma, alergi makanan laut dan alergi terhadap obat yang terlihat dalam
bentuk tanda kemerahan pada kulit

3.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis

Status Gizi

: Baik

Tanda vital
Tekanan Darah : Dalam batas normal
Nadi

: Dalam batas normal

Respirasi

: Dalam batas normal

Suhu

: Dalam batas normal

Kepala

: Mata konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).

Telinga

: Lihat Status Lokalis

Hidung

: Lihat Status Lokalis

Mulut

: Lihat Status Lokalis

Leher

: Pembesaran KGB didaerah submandibula kiri (-)

Dada

: Cor dan pulmo dalam batas normal.

Abdomen

: Dalam batas normal.

Ekstremitas

: Dalam batas normal.

Status Lokalis
Telinga
Bagian

Kelainan

Kelainan kongenital
Radang dan tumor
Trauma
Kelainan kongenital
Aurikula
Radang dan tumor
Trauma
Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Retroaurikula
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kelainan kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Canalis Acustikus
Edema
Externa
Jaringan granulasi
Massa
Cholesteatoma
Preaurikula

Intak
Reflek cahaya
Membrana
Timpani

Auris
Dextra
Dalam batas normal
-

Sinistra
Hiperemis
-

intak

Perforasi marginal

(+)

(-)

Hidung
Pemeriksaan
Keadaan Luar Bentuk, Warna dan
Ukuran
Mukosa
- Sekret
- Edema
- Hiperemi
- Krusta

Nasal
Dextra
Dalam batas
normal

Sinistra
Dalam batas normal

+, jernih
-

+, jernih
-

Tidak ada deviasi

Rhinoskopi
anterior

Septum
Polip/tumor
Pasase udara

+
+

+
+

Mulut Dan Orofaring

Bagian
Mulut

Tonsil

Faring

Kelainan
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Halitosis
Mukosa
Besar
Kripta :
Detritus :
Perlengketan
Mukosa
Granula
Post nasal drip

Keterangan
Tenang
Bersih, basah,gerakan normal kesegala arah
Tenang, simetris
Caries (-)
Simetris
(-)
Hiperemis
T2/T3
(+/-)
(-/-)
Hiperemis (-)
(-)
(-)

Maksilofasial
Bentuk

: Simetris

Massa

: Tidak ada

Deformitas

: Tidak ada

Parese N.Kranialis

: Tidak ada

Leher
Kelenjar getah bening : Dalam batas normal
Massa

4.

: Tidak ada

RESUME

Anamnesis :
Seorang anak laki-laki, usia 4,5 tahun datang ke poli THT RS. Al-Islam untuk checkup. Keluhan utama pasien sebelumnya ialah ottorhea AS sejak 4 hari yang lalu. Sekret
mukopurulen bercampur darah. Keluhan disertai dengan otalgia dan badannya mengalami
demam subfebris. Keluhan ini belum pernah ada sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat tonsillitis disertai febris, odinofagia dan disfagia, serta
stridor. Pasien juga memiliki riwayat rhinitis dan otitis media akut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
komposmentis dengan tanda vital dalam batas normal.

STATUS LOKALIS

Telinga kanan

: dalam batas normal

Telinga kiri

: CAE : Kulit hiperemis

MT : Perforasi marginal, refleks cahaya (-)

Hidung

Mulut & Orofaring : Tonsilitis Folikularis (T3/T3)

V.

: dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING
1. Perforasi Membran Timpani Auris Sinistra e.c. trauma instrumentasi + Otitis Media
Akut Stadium Supurasi e.c Tonsilitis Bakterialis
2. Otitis Media Akut Auris Sinistra Stadium Supurasi e.c Tonsilitis Bakterialis + Rhinitis
Simpleks

VI.

DIAGNOSA KERJA
Perforasi Membran Timpani Auris Sinistra e.c. trauma instrumentasi + Otitis Media
Akut Stadium Supurasi e.c Tonsilitis Bakterialis
5.

USULAN PEMERIKSAAN

Audiometri

Kultur sekret dan uji resistensi bakteri

6.

PENATALAKSANAAN

Umum :
Istirahat yang cukup
Menjaga kebersihan telinga agar tidak kemasukan air (menutup telinga kiri pada saat
mandi/berenang)
Tidak mengorek-ngorek telinga
Dijaga imunitas tubuhnya, jangan sampai terkena batuk-pilek
Kontrol teratur

Khusus :

Pembersihan sekret
Antibiotik spectrum luas penisilin atau eritromisin
Paracetamol (untuk antipiretik/analgetik)
Obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari
Obat kumur yang mengandung desinfektan

7.

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad fuctionam

: ad bonam