OLEH ;

Dr. dr. KOERNIA SWA OETOMO, SpB.FINACS(K)TRAUMA. FICS

A.

Saat berinteraksi dengan Pasien

1. Kontak pertama
2. Kondisikan Pasien senyaman mungkin
3. Dengarkan Pasienmu
4. Jamin kerahasiaan pasien.

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama bahasa pasien
2. Riwayat Penyakit Sekarang.
Gejala Utama
O: Onset
P: Posisi
Q: Quality
R: Related Symptoms
S: Severity(Prognosa)
T: Timing

Gejala Lain yang sering mengikuti dalam

bedah umum :
a. PanasSerangan panas dan siklus
b. MuntahKapan?,Berapa sering?,berapa
banyak? Proyektil?Warna?hubungan dengan
makan?dengan nyeri?
c. Kebiasaan BABapakah ada perubahan?BAB
terakhir?Flatus?Warna
d. PerdarahanMelena atau hematochesia?
e. TraumaEvaluasi daerah sekitar.
f. PengobatanRiwayat pengobatan

3. Riwayat Penyakit Dahulu (PMH)

Mengandung Catatan Lama atau laporan lama.
Hal ini menjadi bagian penting dalam riwayat
untuk potensial anestesi dan komplikasi ops.
a.Penyakit Kronis: DM,HT,PPOK
b.Penyakit akut :Pneumonia,Asthma attack
c. Kecelakaan:Fractur,trauma

4. Riwayat Pembedahan Terdahulu

a. Jenis,tanggal dan tempat ops
b. Alasan operasi terdahulu
c. Kesulitan anesthesia
5. Alergi
6. Riwayat SosialMerokok,alkohol
7. Riwayat KeluargaCa Mammae

C. Mengulang Sistem (ROS)

- Malnutrisi
- Kehilangan Cairan dan elektrolit
- Kehilangan BB dan anorexia
Catat semua yang + and -

1.
2.
3.
4.

Kondisikan pasien senyaman mungkin

Kembangkan sistem
Menilai Pasien
Gunakan Inspeksi,Palpasi,perkusi,auskultasi.
(Look,Listen,Feel)
a. Bandingkan kedua sisi tubuh
b. AuscultasiAbdomen,Pembuluh darah
c. Palpasis dan perkusiGentle,Pelan dan tepat.

5. Periksa Seluruh Bagian

- Vital Sign
- General
- Head,eyes,ears,nose,throat(HEENT)
- Chest
- Heart
- Abdomen
- Genitourinary
- Extremitas
- Muskuloskeletal
- Pulses
- Neurologic
- Mental status
- Skin

6. Periksa seluruh Lubang

tubuhTelinga,mulut, mata,hidung,
rectum,Urinary.

E. Menyimpulkan
Setelah kita melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik, kita menyimpulkan kepada
pasien tentang masalah yang ditemukan.
F. Keterangan Tambahan
1. Melakukan pemeriksaan secara obyektif.
a. Konfirmasi terhadap kemungkinan
diagnosa

2. Pemeriksaan Lab Rutin

- CBC
- Electrolit Profile
- BUN
- Creatinin
- PT , PTT
- Urinalisis
- ECG (>40 th)
- Hepatic profile
3. Pemeriksan Radiologik
misal Foto Thorax merupakan indikasi pada pasien
yang akan menjalani operasi.

1.

2.

3.

Problem ListMenyusun semua permasalahan

penting pada anamnesa dan pemeriksaan fisik.
AssesmentSuatu ringkasan yang singkat dan
tepat dari data pasien
PlanMenyusun rencana yang spesifik untuk
mengevaluasi diagnosis yang lebih lanjut

Jika pada keadaan emergency, anamnesa dan

pemeriksaan fisik yang rutin dilakukan dikurangi
dengan berusaha mengarahkan pada masalah
kesadaran atau untuk menyelamatkan pasien.

1.

HistoryAMPLE
Allergies
Medications
Past medical history
Last meal
Events proceding injury

2. Physical Examination ABCDE

Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure

A.

Admission
ADCA-VAN-DIMLS
Admit to ward Masuk RS,Perawatan intensif
atau perawatan postansthesi
Diagnosis
Condition(I=Sempurna,II=baik,III=cukup,IV=
berat,V=kritis)
Alergi
Vital Sign dan frekuensi

Aktifitas atau posisi,misal perubahan posisi

setiap 2 jam untuk mencegah decubitus
Permintaan perawat
Pengukuran pengeluaran dan pemasukan yang
tepat, Nasogastrictube,bladder catheter
Diet
IV orders
Pengobatan
Laboratory test
Special (radiografi,special test)