Kedokteran Keluarga Metabolik 1 Kurnia Hendra Wijaya Fix

STATUS
KEDOKTERAN KELUARGA
Disusun oleh:
Kurnia Hendra Wijaya
NIM: 201320401011127
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
Dibuat di : RSU aminah Kota blitar
Pada Tanggal : 25 September 2015
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
I. IDENTITAS
A. PENDERITA
1. Nama (Inisial) : Ny. Z
2. Umur : 61 thn
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Bertani
6. Status Perkawinan : Janda
7. Jumlah Anak : 1 orang
8. Pendidikan terakhir : SMP tidak tamat
9. Alamat lengkap :desa ngaglik Rt 07/Rw 01 kecamatan srengat kabupaten blitar
B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)
1. Nama (Inisial) : Tn. J
2. Umur : 68 thn
3. Jenis Kelamin :L
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Berdagang
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Jumlah Anak : tidak ada data
8. Pendidikan terakhir : tidak ada data
9. Alamat lengkap : Kediri
2
C. GENOGRAM
Ny. S Tn. S
Tn. Y Ny. M Tn.Su Tn. At Ny. HS Tn. Sas Ny. SW Ny. PA Ny. W
Tn. J
Ny. R Tn. M
An. S An. M
3
Pekerjaan Hubungan Status Keterangan
Nama Domisili Serumah Status Kesehatan (Sebutkan
No Sex Usia (deskripsi Keluarga (S, I, Perkawinan
(Inisial) masalah yg ada)
lengkap) AK, AA) (TK, K, J, D)
Ya Tdk
1 Ny. Z P 61 Bertani I J + - CVA, HT, Kolesterolemia
2 Tn. J L 68 Pedagang Mantan Suami K - + Tidak ada data
3 Tn. M L 30 Pekerja Pabrik AK K - + Tidak ada data
4 Ny. R P 29 Ibu Rumah tangga Menantu K + - Sehat
5 An. S P 13 Pelajar Cucu TK + - Sehat
6 An. M P 8 Pelajar Cucu TK + - Sehat
7 Tn. Su L 54 Pekerja Pabrik Saudara Kandung K - + Tidak ada data
8 Tn. At L 49 Bertani Saudara Kandung K - + Tidak ada data
9 Ny. HS P 47 Bertani Saudara Kandung K - + Tidak ada data
10 Tn. Sas L 45 CS Saudara Kandung K - + Tidak ada data
11 Ny. SW P 43 Ibu Rumah tangga Saudara Kandung K - + Tidak ada data
12 Ny. PA P 40 Ibu Rumah tangga Saudara Kandung K - + Tidak ada data
13 Ny. W P 38 Ibu Rumah tangga Saudara Kandung K - + Tidak ada data
4
II. DATA DASAR KESEHATAN
A. STATUS MEDIS/KLINIS
Identitas
No Status Present
(Inisial)
1 Ny. Z KU: lumpuh separuh badan sebelah kanan
RPS:
Keluhan lumpuh separuh badan sebelah kanan dirasakan mendadak 2
jam sebelum MRS. Pasien sulit berjalan. Pelo (+), gangguan menelan
(-), tersedak makanan (-), nyeri kepala (-), muntah (-), kejang (-),
penurunan kesadaran (-), BAK dan BAB Normal.
RPD: sekitar 3 tahun yll pasien pernah dinyatakan mengalami gejala
stroke ringan, pasien sudah berobat tetapi tidak kontrol. HT (+)
diketahui sejak 10 tahun yang lalu, control jika ada keluhan saja.
Riwayat DM disangkal. Riwayat kolesterol disangkal. Riwayat asam
urat disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.
RSos : Suka makan gorengan dan makanan yang berlemak.
RPK: tidak ada data
Pmx Fisik:
Kesadaran: composmentis
Vital Sign:
TD : 180/90 mmHg
Nadi : 76x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,2oC
Kepala/Leher: A/I/C/D -/-/-/-
Thoraks:
Inspeksi: Bentuk dada simetris
Palpasi: Gerak nafas simetris
Perkusi: Sonor +/+.
Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor:
Inspeksi: iktus kordis tampak
Palpasi: thrill (-)
Perkusi: batas jantung N
Auskultasi: S1S2 tunggal regular
Abdomen:
Inspeksi: Bentuk abdomen normal.
Palpasi: Hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi: Tymphani (+), pekak hepar (+)
Auskultasi: Bising usus (+) kesan normal
Ekstremitas: akral hangat seluruh ekstremitas
Status neurologis:
GCS 456
Meningeal sign (-)
5
Nervus kranialis PBI 3mm, parese N. VII dekstra tipe sentral
1 5
Motorik kekuatan
2 5
Reflek fisiologis BPR +3/+2, TPR +3/+2, KPR +3/+2, APR +3/+2
Reflek patologis Hoffmann -/-, Trommer -/-, Babinsky -/-, Chaddock -
/-
Sensorik hemihipestesi D
ANS dbn
Pemeriksaan penunjang
DL Hb 11.5 mg/dl, hematokrit 29,8, leukosit 10.500, trombosit
125.000
GDA 208 mg/dl
Kolesterol total 226 mg/dl
SGOT/SGPT 25/26 U/l
BUN/ SC 34,2/1,08 mg/dl
Riwayat imunisasi: tidak ada data
Riwayat Persalinan: lahir normal spontan
Riwayat KB: tidak pernah menggunakan KB
RPD: sekitar 3 tahun yll pasien pernah dinyatakan mengalami gejala
stroke ringan, pasien sudah berobat tetapi tidak kontrol. HT (+)
diketahui sejak 10 tahun yang lalu, control jika ada keluhan saja.
Riwayat DM disangkal. Riwayat kolesterol disangkal. Riwayat asam
urat disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.
RSos : Suka makan gorengan dan makanan yang berlemak.
RPK: tidak ada data
2. Ny. R, 29 th KU: Tidak ada keluhan
RPS:
Tidak ada keluhan
RPD:-
RPK: -
Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik;
Kesadaran Composmentis
Vital Sign:
TD: 120/80 Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, t: 36oC
Thoraks:
Perkusi: Sonor +/+.
Cor:
Palpasi: thrill (-)
6
Abdomen:
3. An. S, 13 th KU: Tidak ada keluhan
RPS:
Tidak ada keluhan
RPD:-
RPK: nenek HT, kolesterolemia, dan stroke
Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik;
Vital Sign:
TD: -, Nadi 82x/menit, RR 20x/menit, t: 36oC
Thoraks:
Perkusi: Sonor +/+.
Cor:
Palpasi: thrill (-)
Abdomen:
4. An. M, 8 th KU: Tidak ada keluhan
RPS:
Tidak ada keluhan
RPD:-
RPK: nenek HT, kolesterolemia, dan stroke
Pmx Fisik:
Keadaan Umum: Baik;
7
Vital Sign:
TD: -, Nadi 78x/menit, RR 20x/menit, t: 36oC
Thoraks:
Perkusi: Sonor +/+.
Cor:
Palpasi: thrill (-)
Abdomen:
8
B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATAN
Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau Irrasional

No Komponen Keterangan (deskripsi jelas)
Promotif Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan posyandu lansia
yang diadakan oleh puskesmas setempat.
Pasien tidak pernah mengikuti penyuluhan kesehatan
yang diadakan oleh puskesmas maupun kader kelurahan
setempat.
Preventif Pasien jarang kontrol kesehatannya meskipun memiliki
riwayat hipertensi. Pasien berobat hanya jika ada
keluhan.
Kuratif Pasien berobat ke RSU Aminah kota blitar jika ada
keluhan berupa nyeri kepala (rasional). Pasien
mengatakan biasanya jika nyeri kepala berarti tensinya
tinggi.
Rehabilitatif Jika ada keluhan nyeri kepala biasanya pasien istirahat
di rumah (tiduran)
Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

No Komponen Keterangan
Aktifitas sehari-hari Pasien melakukan ibadah di rumah.
Tidak aktif melakukan kegiatan kemasyarakatan
bersama masyarakat setempat.
Pasien tidak pernah olahraga khusus. Tetapi sehari-hari
mengolah ladang sawah dan kebun jagung milik pribadi.
Setelah dari ladang pasien lebih suka istirahat di rumah.
Status Gizi Pasien rata-rata makan 2 kali sehari, dengan menu: nasi,
sayur, tahu dan tempe kadang ayam dan daging. Pasien
suka makan makanan gereng-gorengan, makanan
bersantan, dan kadang jerohan
Kebiasaan makan : di rumah, kadang-kadang sesuai
waktu
Selera makan : asin/ berlemak
Alergi makanan : tidak
Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Pekerjaan Sehari-hari bertani mengolah ladang sawah dan kebun
jagung. Sebagian hasil panen digunakan untuk
digunakan pribadi, sebagian lagi dijual.
Jaminan Kesehatan Pasien tidak memiliki jaminan sosial
9
C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
Fisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll
No Komponen Lingkungan Keterangan
1 FISIK
Perumahan & fasilitas Milik sendiri
Luas bangunan 8x17 meter
Luas lantai 8x12meter
Jenis dinding terbanyak Tembok
Jenis lantai terluas Keramik
Jumlah kamar 4 kamar
Sumber penerangan utama Listrik
Perbandingan ventilasi Ventilasi cukup
Pencahayaan Cukup memadai
Terdapat 1 kamar mandi tanpa closet (milik
pribadi) di dalam rumah, tetapi pasien biasanya
Sarana MCK
mandi cuci kakus di sungai dekat rumahnya.
Keadaan air sungai kurang bersih.
2. BIOLOGI
Pemeliharaan tumbuhan Pasien menanam padi dan jagung
Memelihara ayam sebanyak 18 ekor. Kandang
Pemeliharaan hewan ayam dibuat di belakang rumah, masih satu
bangunan dengan rumah pasien.
3. KIMIA
Rumah pasien terletak masuk ke dalam gang,
Polusi udara
jauh dari jalan raya
SPAL Selokan kecil kemudian dihubungkan ke sungai
Sumber air minum Air pompa
SOSIAL-BUDAYA
No. Komponen Lingkungan Keterangan
1. Sosial Pasien tinggal bersama menantu dan kedua cucu.
Komunikasi antar anggota keluarga baik. Pasien
jarang mengobrol dengan tetangga.
2 Budaya Hubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik.
Pasien tidak pernah mengikuti pengajian rutin.
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan
kemasyarakatan yang diadakan di desa setempat.
EKONOMI
No. Komponen Keterangan
1 Luas tanah / rumah, status Luas tanah 10x50 m. Status kepemilikan milik
kepemilikan sendiri.
2 Fasilitas & pemilikan barang rumah Perabot rumah tangga milik pribadi
tangga
3 Tingkat pendapatan keluarga :
10
a. Penghasilan utama (asal, a. Penghasilan dari bertani tidak menentu.
besaran & keajegan) Pendapatan per bulan rata-rata sekitar Rp.
b. Penghasilan tambahan (asal, 700.000
besaran & keajegan) b. Penghasilan dari anak pasien sekitar Rp.
c. Penghasilan lain (asal & 1.000.000
besaran) c. -
4. Pengeluaran rata-rata tiap bulan :
1) Bahan makanan (beras, lauk-
pauk, buah, dan lain-lain Rp. 750.000
seperti kopi, gula, teh, air
galon)
2) Diluar bahan makanan (listrik, Rp. 850.000
air, telekomunikasi,
transportasi, kesehatan, sosial,
pakaian, dll
PSIKOLOGI
1. Pasien seorang janda Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan
seorang janda, bercerai karna ditinggal menikah
lagi. Sekarang pasien tinggal bersama menantu
dan kedua cucu.
Keluarga mengatakan semenjak bercerai
kepribadian pasien mnjadi tertutup. Jarang
mengobrol dengan tetangga
2. Takut akan kesehatannya Pasien merasa takut jika melakukan pemeriksaan
kesehatan sehingga tidak pernah melakukan
pemeriksaan kesehatan
3. Anak kandung tinggal di luar kota Kurangnya perhatian keluarga terutama anak-
anak yang tinggal di luar kota terhadap
kesehatan pasien
III. DIAGNOSIS HOLISTIK
Ny. Z
a. Aspek 1:
- lumpuh separuh badan
- pelo
- membebani keluarga karena tidak bisa bekerja
- takut terhadap kesehatannya
- keinginan kembali beraktivitas seperti biasa
- takut tidak bisa sembuh
11
b. Aspek 2:
- Suspek CVA infark
- Hipertensi
- Kolesterolemia
c. Aspek 3:
- Pasien tidak pernah olahraga khusus. Tetapi sehari-hari mengolah ladang
sawah dan kebun jagung milik pribadi.
- Pola perilaku tidak sehat (konsumsi makanan berlemak dan goreng-
gorengan, kopi)
- Kepatuhan pengobatan sangat kurang
d. Aspek 4:
- Masalah ekonomi: pasien merasa penghasilannya kurang terutama waktu
sakit karena tidak bekerja
- Kurangnya perhatian keluarga terutama anak-anak yang tinggal di luar
kota terhadap kesehatan pasien
- Tidak punya jaminan kesehatan
- Adanya masalah keluarga
- Kurangnya promosi kesehatan
e. Aspek 5: Social function scale 5
12
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:
Ny M, 56 tahun
ASPEK URAIAN MASALAH PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
(OPERASIONAL)
1. - lumpuh separuh badan Pasien mengalami lumpuh separuh badan -Pasien perlu istirahat total, MRS dirumah sakit
- pelo disertai pelo sehingga pasien tidak bisa dan perlu diberikan terapi lebih lanjut. Pasien
- membebani keluarga karena beraktivitas seperti biasanya. Pasien memiliki perlu dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang
tidak bisa bekerja kepribadian tertutup dan takut membebani lebih memadai. Pada kenyataannya pasien
- takut terhadap kesehatannya keluarga. menolak untuk dirujuk dengan alasan tidak ada
- keinginan kembali beraktivitas Ketakutan akan penyakitnya membuat pasien biaya untuk perawatan di rumah sakit. Keluarga
seperti biasa kurang optimis trhadap kesembuhan pasien diminta menandatangani informed consent
- takut tidak bisa sembuh penyakitnya -Memberikan penatalaksanaan sesuai dengan
protap di RSU Aminah Kota Blitar
-Menyarankan supaya keluarga membantu
mengurus pembuatan jaminan kesehatan untuk
pasien dan mengedukasikan bahwa jaminan
kesehatan diperlukan untuk perawatan ke
depannya karena pasca MRS, pasien masih harus
kontrol terhadap penyakitnya.
- Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus
tetap kontrol penyakitnya dan mengontrol tekanan
darah
13
-Memberikan bimbingan rohani bahwa sakit
datangnya dari Allah SWT, membimbing pasien
dan keluarga agar senantiasa berdoa kepada Allah
SWT agar diberi kesembuhan dan keadaan pasien
bisa membaik.
2. - Suspek CVA infark Pasien menderita stroke yang diperkirakan Posisi kepala 300
- Hipertensi karena adanya sumbatan di otak Oksigen nasal 3-4 lpm
- Kolesterolemia Pasien mempunyai riwayat tekanan darah IV line RL 14 tpm
tinggi. Namun tidak terkontrol Urine kateter
Kadar kolesterol pasien cukup tinggi Inj piracetam 3x15 cc iv
Inj ranitidine 2x100 cc iv
Inj antrain 3x500 mg iv
3. Pasien tidak pernah olahraga Pasien tidak pernah olahraga khusus. Tetapi - Memberitahukan kepada pasien bahwa pasien
khusus. sehari-hari mengolah ladang sawah dan kebun stroke yang terjadi merupakan komplikasi dari
Pola perilaku tidak sehat jagung milik pribadi. penyakit hipertensi dan kolesterolnya.
Kepatuhan pengobatan sangat Pola perilaku pasien tidak sehat (konsumsi Sehingga yang diterapi bukan hanya strokenya
kurang makanan berlemak dan goreng-gorengan, saja, tapi penyakit yang mendasarinya juga
kopi). Hal ini menjadi faktor risiko terjadinya harus diperbaiki dan diobati.
hipertensi dan dan kolesterolemia, dimana - Pasien harus lebih perhatian terhadap
merupaka faktor risiko terjadinya serangan kesehatan
stroke pada pasien. Dengan adanya riwayat - Dukungan keluarga sangat berpengaruh untuk
14
hipertensi harusnya pasien rutin kontrol dan motivasi pasien
minum obat. - Mengikuti senam darah tinggi yang diadakan
oleh puskesmas setempat
- Menghentikan kebiasaan minum kopi dan
makan yang berlemak dan goreng-gorengan
- Meningkatkan kesadaran akan bahaya
komplikasi penyakit yang dideritanya dengan
rutin kontrol tekanan darah dan rutin
mengkonsumsi obat yang diberikan
4. - Masalah ekonomi: pasien Sehari-hari pasien bekerja mengolah ladang - Konseling masalah pasien dan memberikan
merasa penghasilannya kurang sawah dan kebun jagung, pasien merasa bina rohani, menjelaskan bahwa masalah
terutama waktu sakit karena penghasilannya kurang terutama waktu sakit semua pasti ada jalan keluarnya. Manusia
tidak bekerja karena tidak bekerja. hanya bisa berikhtiar, berdoa, dan setelah
- Kurangnya perhatian keluarga Kurangnya dukungan keluarga terutama anak- semua itu dilaksanakan, kita wajib bertawakal.
terutama anak-anak yang anak yang tinggal di luar kota untuk mensuport Jangan sampai di pikirkan karena salah satu
tinggal di luar kota terhadap kesehatan ayahnya, dan pasien tergerak untuk faktor penyebab sakit pasien adalah pikiran
kesehatan pasien rutin kontrol di rumah sakit. yang berlebihan.
- Tidak punya jaminan Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan - Memberitahukan supaya keluarga memberikan
kesehatan seorang janda, bercerai karena ditinggal dukungan terutama yang tinggal serumah dan
- Adanya masalah keluarga menikah lagi. Sekarang pasien tinggal bersama yang tinggal di luar kota untuk mensuport
- Kurangnya promosi kesehatan menantu dan kedua cucu. kesehatan pasien, dan pasien mau rutin kontrol
15
Keluarga mengatakan semenjak bercerai di rumah sakit.
kepribadian pasien menjadi tertutup dan kurang - Memberikan pengarahan pada kader di desa
peduli terhadap kesehatannya. setempat tentang penyuluhan masalah
Pasien tidak mau merepotkan orang serumah. kesehatan, serta kader aktif dalam pemantauan
Anak kandung pasien bekerja di luar kota mengenai seagala hal yang berhubungan
sehingga jarang pulang ke rumah. dengan status kesehatan masyarakat di desa
Kurangnya promosi kesehatan di dalam desa setempat.
tempat tinggal pasien - Memberikan pengarahan supaya petugas
kesehatan lebih aktif dalam kegiatan promosi
kesehatan, misalnya mengadakan penyuluhan
kesehatan, menyebar pamflet, brosur, atau
poster yang disebarkan di tempat-tempat
umum
5. Social function scale 5 Pasien berbaring pasif di tempat tidur, sehingga - Cucu, menantu, dan keluarga lainnya
perawatan diri dilakukan oleh orang lain. diharapkan membantu melakukan perawatan
Untuk makan dan minum pasien masih bisa. diri pasien
- Membimbing pasien cara wudhu, tayamum,
dan solat dalam keadaan khusus
- Membimbing pasien selalu berdzikir dan
berdoa pada Allah SWT untuk
kesembuhannya
16
- Melakukan bina rohani pada keluarga supaya
selalu berdzikir dan berdoa untuk
kesembuhan pasien
17
LAMPIRAN
18

Kedokteran Keluarga Metabolik 1 Kurnia Hendra Wijaya Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kedokteran Keluarga Metabolik 1 Kurnia Hendra Wijaya Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STATUS

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Rasional atau Irrasional

Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

Anda mungkin juga menyukai