TEGAR WIDYANTORO (201520401011122)

POMR
Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 35 tahun
: IRT
: Blabak, Kab. Kediri

SUMMARY OF DATABASE
Ny. S, , 35 tahun
Keluhan Utama:
Mulut terasa tebal bagian kanan
RPS:
Pasien

merasakan

mulut

tebal

bagian kanan sejak 3 hari yang

lalu. Sering berkendaraan sepeda
motor tanpa memakai helm. Pasien
juga mengeluh mulut kaku saat
berbicara.

Terkadang

saat

berkumur juga nyemprot. Bagian

mulut saat dipegang masih terasa.
Leher juga terasa kemeng. Makan
dan minum masih lancar.
RPD

Gejala

seperti

ini

sebelumnya (-), DM disangkal, HT

disangkal, Alergi ayam, Penyakit
jantung disangkal.
RPK : keluhan yang sama -, HT -,
DM R. Sos: rutin berolahraga (-)
Pemeriksaan Fisik
GCS

: E4 V5 M6

PROBLEM
INITIAL
LIST
DIAGNOSIS DIAGNOSTIC
- , 35 thn
Parese N.
Dx. Klinis :
- Mulut tebal VII perifer
Parese N. VII
bagian kanan
dextra
perifer dextra
- dahi bagian
Dx. Topis :
dextra
tidak
N. VII perifer
dapat dikerutkan
dextra
- Lagophtalmus
Dx. :
- Bell,s sign
Bells palsy
- sudut mulut
dextra tidak
dapat di angkat
CLUE & CUE

PLANNING
MONITORING
TERAPHY
EDUCATION
- Medikamentosa: - Keluhan
- Menjelaskan
1. Prednison 4x15
pasien
kepada
mg/ hari (tappering - TTV
pasien dan
- Pemeriksaan
keluarga
off 4x 10 mg
Neurologis
pasien
/hari pada hari ke-5
mengenai
sampai 5 hari
kondisi dan
berikutnya, total 10
penyakit
hari
yang diderita
2. Mecobalamin 3x
pasien.
500mcg/ hari
- Menjelaskan
kepada
-Non
pasien dan
medikamentosa:
keluarga
1. Konsul Rehab
pasien
Medik
mengenai
Fisioterapi
pemeriksaan
yang
diperlukan
untuk
menegakkan
diagnosis
penyakit
pasien.
- Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
pasien
mengenai
terapi yang
diberikan

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi

: 90 X/menit, r

RR

: 20 X/menit, r

Suhu

: 36,7C

Status Generalis :
KU : baik
K/L :
I : a-/i-/s-/dPa : JVP normal, pembesaran
KGB (-)
Thoraks
I : simetris, retraksi -/Pa : nyeri tekan
Pe : sonor/sonor
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop
Abdomen :
I : Flat, striae (-), benjolan (-)
Pa : Soepel, hepar dan lien tidak
teraba
Pe : Timpani
A : BU (+) N
Ekstremitas :
Akral hangat, edema -

untuk
pengobatan
penyakit
pasien.
- Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
pasien
mengenai
perlunya
mengatur
pola hidup.
- Menjelaskan
kepada
pasien dan
keluarga
pasien
mengenai
prognosis
penyakit
yang diderita
pasien.

Status Neurologi :

- Meningeal sign : kaku kuduk -,

brudznski I/II -, kernig sign

- Nervus kranialis (I-XII) :

-

N. VII: sensorik menurun di

wajah

bagian

dextra,

motorik: kelopak OD tidak

bisa menutup, dahi bagian
dextra

tidak

dikerutkan,

gerakan

dapat
bola

mata OD melambat, disertai

bola mata berputar ke atas
bila

memejamkan

mata,

sudut mulut dextra tidak

dapat di angkat (senyum),
mulut mencong ke sisi yang
sehat.

- Motorik :
Kekuatan

otot

(ekt.sup

5/5;

ekt.inf 5/5)
Tonus otot (ekt.sup dbn ; ekt.inf
dbn)

- Reflek Fisiologis :
BPR +2/+2
TPR +2/+2

KPR +2/+2
APR +2/+2

- Reflek Patologis :
Hoffman/Trommar : -/Babinski : -/Chaddock : -/Gordon : -/Oppenheim : -/-

Pemeriksaan Sensorik : dbn