SURAT PERMOHONAN

PENERBITAN SURETY BOND

( surat permohonan ini mulai berlaku setelah disetujui oleh Penanggung )
I. DATA PEMOHON
Nama Perusahaan
Alamat
No. Telp./Fax

G Konstruksi
G C2

Bidang Usaha
Klasifikasi DRM

G C1

G Konsultan
G B2

G Pengadaan
G B1
GA

G ..
G ..

Pejabat yang berurusan

Jabatan
Tahun didirikan

(agar dilampirkan copy Company Profile dan Akte Perusahaan)

II. DATA PROYEK YANG MEMERLUKAN

Nama Proyek
Nama Pemilik Proyek
Lokasi Proyek
Alamat Pimpro

G Undangan Lelang
G Kontrak Kerja

Dokumen Proyek

G Surat Penunjukan
Pemenang

G SPK
G ..

No. Dokumen Proyek

Tanggal
Keterangan
III. DATA JAMINAN YANG DIMOHONKAN

G Pelelangan
G Pelaksanaan

Jenis Jaminan

G Uang Muka
G Pemeliharaan

G ..

Nilai Kontrak
Nilai Jaminan
Jangka Waktu
Tanggal diterbitkan
IV. DATA MENGGANTI KERUGIAN (COUNTER GUARANTEE)
Bentuk Pengikatan

Jenis Barang Agunan

G Pernyataan Mengganti
G Kerugian
G Akte
G Cash-Deposit
G Commercial Paper (Surat Berharga)
G .

Perkiraan Nilai Agunan

G Akte Hypotik
G Akte Kuasa Menjual
G ..
G Property
G BPKB

% dari nilai Jaminan, atau

Nama Notaris

berkedudukan di

Tanggal Pengikatan
Nama Indemnitor
Jabatan Indemnitor
Penilai Barang Agunan

Sendiri

G NJOP

G Perusahaan Penilai

POLIS DIKIRIMKAN KEPADA

PREMI DITAGIHKAN KEPADA

Alamat

Alamat

Nama yang dapat dihubungi

Nama yang dapat dihubungi

No.Telepon / HP

No.Telepon / HP

G .

Data dan keterangan tersebut diatas, termasuk dokumen-dokumen yang kami serahkan adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan kebenaran dan keabsahannya. Apabila dikemudian hari, terbukti data dan
keterangan tersebut tidak benar (misrepresentation) dan atau dokumen yang kami serahkan tidak benar atau
palsu atau dipalsukan baik untuk sebagian atau seluruhnya, maka segala akibat hukum dari ketidak benaran
tersebut, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
Demikian Surat Permintaan Pertanggungan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di

Nama Pemohon

SURAT PERMOHONAN
PENERBITAN SURETY BOND
( surat permohonan ini mulai berlaku setelah disetujui oleh Penanggung )
Pada Tanggal

Tanda Tangan