Anda di halaman 1dari 13

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S


DENGAN ASMA BRONKHITIS DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD BANYUMAS

OLEH:
AGUNG DARMAWAN, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2011

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktek

: Agung Darmawan, S.Kep


: G1E21052
: IGD

A. PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
I.

: 19 Mei 2011
: 09.45 WIB

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/Bangsa
Agama
Alamat/no telepon
Diagnosa Medis
No CM
Tanggal masuk

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. S
62 tahun
Perempuan
SD (Tidak Lulus)
Ibu Rumah Tangga
Jawa/Indonesia
Islam
Desa Kalisalak Rt 02 Rw 01, Kebasen
Asma Bronkhitis
62786
19 Mei 2011, jam 09.45

Pengkajian Primer
1. Airway
-

Tidak ada sumbatan di jalan nafas


Tidak ada perdarahan jalan nafas
Suara nafas : Whezzing

2. Breathing
-

Pasien sesak nafas


Tidak ada retraksi dinding dada
Tidak ada nafas cuping hidung
RR = 25 x/menit

3. Circulation
-

Tekanan Darah = 140/90 mmHg,


HR = 84 x/menit

Akral hangat
Capillary refill < 2 detik
Tidak sianosis

4. Dissability/Drug/Defibrilation
-

Kesadaran : Compos Mentis


GCS : E4M6V5
Tidak ada kejang
Tidak ada reflek patologis

5. Expossure
-

Pasien tampak sesak


Lemas
Tidak ada fraktur ataupun luka

I.
III.

Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
3HSMRS pasien pusing dan batuk, kemudian dibawa ke dokter untuk
berobat, oleh dokter diberikan obat tetapi pasien lupa nama obatnya.
Setelah tiga hari tidak ada perubahan pasien dibawa ke IGD RSU
Banyumas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah beberapa kali dirawat di rumah sakit, terakhir dirawat pada
bulan Oktober 2010 dengan keluhan yang sama. Pasien mempunyai
riwayat asma.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga, ayah pasien merupakan penderita asma.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tanda-tanda vital :

1) RR : 25 x/menit
2) TD: 140/90 mmHg
3) HR : 80 x/menit
4) Suhu : 37 0C
c. Kepala :
1) Rambut panjang hitam dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
d. Thorak :
1) Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
2) Paru : suara nafas whezzing
3) Jantung : S1> S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
e. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) 12 x/menit, tympani,
asites (-)
f. Ekstrimitas :
Tidak ada masalah baik ekstremitas atas dan bawah, tidak ada edema.
3. Pemeriksaaan Penunjang
a. Laboratorium : tidak terkaji
b. Radiologi : tidak terkaji
c. EKG : EKG normal.
4. Program Terapi
IVFD RL 20 tpm
Inj.

Ranitidin 1 Ampul
aminophilin
MP 125mg

Oksigen 2liter

B. ANALISA DATA
No
Data Fokus
1 DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.
DO:
- Tampak sesak
- RR 26xpm
- Suara napas: wheezing
2. DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas.

Masalah
Etiologi
Bersihan
jalanAsma (spasme jalan
napas
tidaknapas, mucus yang
efektif
tertahan).

Pola napas tidak


efektif

Kelelahan

DO:
- Tampak sesak
- RR 26xpm
- Nafas memanjang
II.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d astma (spasme jalan napas, mucus
yang tertahan).

D. Pola napas tidak efektif b.d kelelahanRENCANA KEPERAWATAN


No
1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Keperawatan
Auskultasi bunyi nafas, catat

Rasionalisasi
Beberapa derajat spasme

Bersihan jalan napas

Setelah dilakukan tindakan

tidak efektif b.d asma

keperawatan selama 7 jam

adanya bunyi nafas, misalnya :

bronkus terjadi dengan

(spasme jalan napas,

diharapkan pasien dapat:

wheezing, ronkhi.

obstruksi jalan nafas. Bunyi

mucus yang tertahan).

1. Status kepatenan jalan

nafas redup dengan ekspirasi

napas normal:

mengi (empysema), tak ada

RR stabil (4)

fungsi nafas (asma berat).

Irama napas kembali

Kaji / pantau frekuensi

normal (4)

pernafasan catat rasio inspirasi

beberapa derajat dan dapat

Jalan napas seperti

dan ekspirasi.

ditemukan pada penerimaan

tercekik tidak ada (4)

selama strest/adanya proses

Sputum dapat

infeksi akut. Pernafasan dapat

dikeluarkan dari jalan

melambat dan frekuensi

napas (5)

ekspirasi memanjang
dibanding inspirasi.

2. Status ventilasi pernapasan

Peninggian kepala tidak

seimbang:

Takipnea biasanya ada pada

Bernapas melalui hidung Kaji pasien untuk posisi yang


aman, misalnya : peninggian
(5)
Suara napas tambahan

kepala tidak duduk pada

mempermudah fungsi
pernafasan dengan
menggunakan gravitasi.

tidak ada (4)

sandaran.

Batuk dapat menetap tetapi

Napas melalui pursed-lip Observasi karakteristik batuk,

tidak efektif, khususnya pada

sudah tidak ada (4)

menetap, batuk pendek, basah.

klien lansia, sakit

Dyspnea saat istirahat

Bantu tindakan untuk

akut/kelemahan.

dan saat beraktivitas

keefektifan memperbaiki upaya

tidak ada (4)

batuk.

Orthopnea sudah tidak

Berikan air hangat.

Penggunaan cairan hangat


dapat menurunkan spasme
bronkus.

ada (4)

Membebaskan spasme jalan


Kolaborasi obat sesuai indikasi.

nafas, mengi dan produksi


mukosa.

2.

Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan


b.d kelelahan

keperawatan selama 7 jam


diharapkan pasien dapat:

Kaji frekuensi kedalaman


pernafasan dan ekspansi dada.
Catat upaya pernafasan

Kecepatan biasanya mencapai


kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung derajat

Status kepatenan jalan napas

termasuk penggunaan otot bantu

gagal nafas. Expansi dada

normal:

pernafasan / pelebaran nasal.

terbatas yang berhubungan

RR stabil (4)

dengan atelektasis dan atau

Irama napas kembali normal

nyeri dada.

(4)

Auskultasi bunyi nafas dan catat Ronki dan wheezing menyertai

Jalan napas seperti tercekik

adanya bunyi nafas seperti

obstruksi jalan nafas /

tidak ada (4)

krekels, wheezing.

kegagalan pernafasan.

Sputum dapat dikeluarkan


dari jalan napas (5)

TTV dalam batas normal (5)

Batuk berkurang (4)

Tinggikan kepala dan bantu


mengubah posisi.

Duduk tinggi memungkinkan


ekspansi paru dan
memudahkan pernafasan.

Observasi pola batuk dan


karakter sekret.

Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
sering/iritasi.

Dorong/bantu pasien dalam


nafas dan latihan batuk.

Dapat meningkatkan/
banyaknya sputum dimana
gangguan ventilasi dan

Kolaborasi

ditambah ketidak nyaman

- Berikan oksigen tambahan

upaya bernafas.

- Berikan humidifikasi tambahan Memaksimalkan bernafas dan


misalnya: nebulizer

menurunkan kerja nafas,


memberikan kelembaban pada
membran mukosa dan
membantu pengenceran sekret.

E.

IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal
1. Kamis,19-05-

Jam
9.45

Dx
Implementasi
1,2 Mengobservasi penyebab ketidaknyamanan

2011

klien.
Mengkaji suara napas klien, RR, retraksi

Respon
S:
Klien merasa sesak napas sejak satu hari yang
lalu.

dinding dada dan KU klien secara keseluruhan.Klien mengatakan selain sesak napas dia juga
Memberikan terapi oksigen melalui nasal
canul.

batuk tetapi dahaknya tidak bisa dikeluarkan.


O:

Memberikan posisi yang nyaman untuk klien. Tidak terdapat retraksi dinding dada.
RR 25 x/mnt
Suara napas terdapat wheezing.
Napas melalui cuping hidung dan terkadang napas
pursed lip.
Nasal canul tekanan 3 L/mnt sudah diberikan.
10.00 1,2

Memberikan penjelasan sebelum melakukan


tindakan kepada klien.
Melakukan nebulizer
Mengobservasi TTV klien (TD,N)

Klien diposisikan fowler


S:
Klien mengatakan bersedia untuk di nebulizer.
O:
Nebulizer telah diberikan, obat yang diguankan
untuk nebulizer adalah ventolin 1 cc, dexametason
1cc dan NaCl 2 cc.

10.15 1,2

Mengobservasi pola batuk dan karakteristik


sekret
Mengajari klien batuk efektif.

TD: 140/90 mmHg, N: 86 x/mnt.


S:
Klien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi.
Klien mengatakan sudah agak enakkan setelah di

Mengobservasi sesak napas klien, suara napas nebulizer.


klien, irama napas klien.
Mengobservasi perasaan klien.

Klien mengatakan sudah agak lega setelah


dahaknya bisa dikeluarkan.
Klien mengatakan perasaannya sekarang sudah
agak lega .
O:
Klien kooperatif.
Sekret yang dikeluarkan tidak begitu banyak.
Wheezing masih ada.
RR: 22x/mnt.

F. EVALUASI
Jam
13.00

Dx
Dx 1

SOAP
S:
Klien mengatakan sudah tidak sesak napas lagi.
Klien mengatakan sudah agak enakkan setelah di nebulizer.
Klien mengatakan sudah agak lega setelah dahaknya bisa dikeluarkan.
O:
Klien kooperatif.
Sekret yang dikeluarkan tidak begitu banyak.
Whezzing masih ada
A:
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian.
P:
Ajarkan klien menggunakan batuk efektif apabila dahaknya sulit untuk dikeluarkan.
Lanjutkan terapi nebulezer 8jam sekali

13.00

Klien lanjut dengan rawat jalan.


Dx 2 S:
Klien mengatakan sesak nafas berkurang.
Klien mengatakan sudah agak enakkan setelah di nebulizer.

Klien mengatakan sudah agak lega setelah dahaknya bisa dikeluarkan.


O:
Wheezing masih ada.
Napas cuping hidung dan pursed lip sudah tidak ada.
Retraksi dinding dada tidak ada.
RR: 22x/mnt.
A:
Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan terapi oksigen.
Monitor adanya sesak nafas.
Klien rawat jalan