Tumor Wilms (Nephroblastoma)

ABSTRAK
Tumor Wilms (nephoblastoma) adalah neoplasma embrional ginjal yang tersusun atas tiga
elemen: blastema, epitel, dan stroma. Insidensnya 6% dari seluruh kanker pada masa kanakkanak. Kebanyakan kasus bersifat sporadis, hanya 1%-2% bersifat familial, dan diturunkan
secara autosomal dominan. Sekitar 12%-15% kasus berkaitan dengan kelainan kongenital dan
sindrom tertentu, di antaranya aniridia, hemihipertrofi dan kelainan traktus genitourinarius.
Gejala klinis yang paling sering ditemukan berupa massa abdomen yang dapat dipalpasi, di
samping dapat ditemukan pula hematuria, anemia, nyeri perut, demam, hipertensi, dan tandatanda infeksi saluran kemih. Menurut The National Wilms Tumor Study Committee,
perkembangan tumor Wilms terbagi atas 5 tingkatan. Pemeriksaan pencitraan dengan USG
abdomen sering menjadi langkah pertama pada kasus yang dicurigai tumor Wilms. Namun,
secara umum diperlukan pemeriksaan menyeluruh mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis,
laboratorium, dan pencitraan. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, radioterapi, dan
kemoterapi. Prognosis bergantung pada beberapa faktor, antara lain umur penderita, luasnya
metastasis, besar tumor, dan histologis tumor.
PENDAHULUAN
Tumor Wilms atau dikenal pula dengan istilah nefroblastoma merupakan tumor ginjal primer
tersering yang terjadi pada masa kanak-kanak, dan termasuk tumor ganas retroperitoneal. Tumor
Wilms merupakan neoplasma embrional yang tersusun atas tiga elemen: blastema, epitel, dan
stroma. Ginjal yang terkena biasanya unilateral tapi bisa bilateral (5%). Insiden tertinggi terjadi
pada usia 2-3 tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh
kasus tumor Wilms yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat
mengenai anak laki-laki maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya
lebih tinggi pada ras AfrikaAmerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan
dengan

kelainan

kongenital

tertentu

dan

sindrom

malformasi.1,2,3,4,5

ETIOLOGI
Kebanyakan kasus bersifat sporadis, sekitar 1% bersifat familial yang diturunkan secara
autosomal dominan. Delesi pada kromosom 11p13 (10% kasus), 11p15, dan 16q telah dilaporkan
pada beberapa pasien tumor Wilms dan dikaitkan dengan meningkatnya risiko menderita tumor

tersebut. Gen 11p13 dinamai gen Wilms tumor 1 (WT1); gen 11p15 dinamai gen Wilms Tumor
2 (WT2); dan gen 16q dinamai gen Wilms tumor 3 (WT3). Produk gen WT 1 adalah protein
yang mengikat DNA yang ditemukan pada ginjal janin dan jaringan genitourinari. Produk gen
WT 2 dan WT 3 tidak diketahui.1,2,6
Kelainan kongenital terjadi pada 12%-15% kasus. Kelainan kongenital yang paling sering
ditemukan adalah aniridia, hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann Syndrome, dan kelainan
traktus genitourinaria, termasuk sindrom WAGR, dan Sindrom Denys-Drash. Tabel 1 memuat
daftar beberapa kelainan congenital dan sindrom yang berkaitan dengan tumor Wilm.
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang dapat ditemukan antara lain:
1. Perut membuncit (tumor abdomen): 75%-90%
2. Hematuria (makroskopis) terdapat kira-kira 20% kasus, mungkin akibat infiltrasi
tumor ke dalam kaliks.
3. Hipertensi diduga oleh karena penekanan tumor pada arteri renalis sehingga terjadi
iskemia jaringan ginjal atau akibat hipersekresi renin.
4. Anemia dan penurunan berat badan
5. .Demam, malaise, muntah-muntah, dan anoreksia
6. Nyeri perut yang bersifat kolik akibat perdarahan sehingga terjadi penggumpalan
darah dalam saluran kencing
7. Tanda-tanda infeksi saluran kencing

PENYEBARAN DAN METASTASE

Tumor ini dalam pertumbuhannya mendesak jaringan ginjal yang sehat di sekitarnya dan
membentuk semacam pseudokapsul sehingga tumor ini mempunyai batas-batas makroskopis
yang jelas yang tertutup oleh jaringan ginjal. Selanjutnya dalam perkembangannya tumor ini
mendesak pseudokapsul tersebut, disusul oleh infiltrasi ke dalam jaringan ginjal sendiri,
kemudian menyebar ke dalam jaringan perirenal dan mulailah penyebaran atau metastase:
1. Perkontinuitatum: melalui jaringan lemak perirenal lalu ke peritoneum dan organ-organ
abdomen (ginjal kontralateral, hepar, dll)
2. Hematogen: terjadi sesudah pertumbuhan tumor ke dalam vasa renalis kemudian menyebar
terutama ke paru-paru (90%) lalu ke otak dan tulang-tulang.

3. Limfogen: penyebaran limfogen ini terjadi pada kelenjar regional sekitar vasa para-aortal atau
dalam mediastinum. Penentuan stadium pada tumor Wilms berdasarkan penemuan histopatologi,
dan metastase tumor, dikenal lima tingkatan menurut The National Wilms Tumor Study
Committee, dapat dilihat pada tabel 2.
DIAGNOSIS
Massa abdomen pada masa kanak-kanak harus dipertimbangkan sebagai keganasan sampai
pemeriksaan pencitraan dan laboratorium menegaskan asal massa tersebut. Jika diragukan, biopsi
atau eksisi dan pemeriksaan histologi adalah jalan terakhir untuk menegakkan diagnosis. Ketika
massa abdomen ditemukan, sebaiknya langsung dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis
lengkap diikuti oleh pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, Pemeriksaan pencitraan
meliputi pemeriksaan radiografi, USG, dan CT-Scan dan/atau MRI. Penting pula untuk
memperhatikan adanya kelainan kongenital atau sindrom malformasi yang mungkin menyertai.
Ringkasan mengenai pemeriksaan menyeluruh pada penentuan diagnosis tumor Wilms dapat
dilihat pada tabel 3.2 Pemeriksaan USG abdomen seringkali menjadi langkah pertama yang
sangat potensial dalam mendiagnosis tumor Wilms (gambar E.1). Melalui pemeriksaan ini dapat
dibedakan massa intrarenal dari massa yang berasal dari kelenjar adrenal atau struktur-struktur di
sekitarnya. Evaluasi vena cava inferior penting karena tumor dapat meluas ke struktur
tersebut.8,9
CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan
mempertegas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi
adanya pertumbuhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan
kemungkinan

adanya

metastase

ke

limfonodus

atau

hepar.2,4,10

42
Gambar E.1. USG Abdomen potongan axial menunjukkan massa padat ukuran 4,5 cm di anterior
korteks, bagian bawah ginjal kiri.9
Gambar E.2. Gambaran CT-Scan abdomen menunjukkan tumor Wilm pada ginjal kanan. Sisa
bagian

ginjal

yang

masih

berfungsi

(tanda

panah)

tampak

pada bagian perifer tumor.10

CT-Scan abdomen dapat mengkonfirmasi adanya massa yang berasal dari intrarenal dan
mempertegas anatomi tumor (gambar E.2). Pemeriksaan ini juga dapat memberikan informasi

adanya pertumbuhan tumor ke dalam vena cava inferior, integritas dari ginjal kontralateral, dan
kemungkinan

adanya

metastase

ke

limfonodus

atau

hepar.2,4,10

Pemeriksaan radiografi thoraks diperlukan untuk menentukan adanya metastasis ke paru.

Pemeriksaan CT-Scan thoraks tidak rutin dilakukan, namun dapat membantu menemukan adanya
nodul yang tersembunyi pada pasien dengan gambaran radiografi thoraks yang normal.2
Tumor Wilms berasal dari jaringan primitif metanefrik blastema dan ditandai oleh adanya
gambaran histopatologik yang beragam. Tumor Wilms yang klasik tersusun oleh blastema
persisten, dysplasia tubulus (epitel), dan jaringan mesenkim pendukung (stroma). Adanya sel
epitel, blastema, dan stroma dalam satu gambaran histologi disebut trifasik dan menunjukkan
suatu tumor Wilms klasik (gambar E.3). Masing-masing tipe sel dapat menampilkan spektrum
diferensiasi, umumnya mereplikasi berbagai stadium embriogenesis ginjal. Proporsi masingmasing tipe sel dapat pula bervariasi antara tumor satu dengan yang lain.1,5 Beberapa tumor
Wilms bersifat bifasik atau bahkan monomorfik. Gambaran histologi tumor Wilms
dapat berupa diferensiasi baik dan diferensiasi buruk. Gambaran histologi berdiferensiasi baik
lebih sering ditemukan (89%) dan ditandai oleh adanya tiga komponen seperti yang telah
dikemukakan sebelumnya yaitu sel epitel, blastema, dan stroma.1,6
Gambaran histologi dengan diferensiasi buruk lebih jarang ditemukan (kurang dari 10%) dan
digambarkan oleh adanya anaplasia (gambar E.4). Anaplasia ditandai oleh adanya nucleus
polipoid raksasa dalam sampel tumor. Untuk menentukan adanya anaplasia diperlukan kriteria
berikut:
1. Nukleus dengan diameter utama sekurang-kurangnya tiga kali dari sel yang bersebelahan,
dengan peningkatan kromatin.
2. Gambaran multipolar atau gambaran mitosis polipoid lain yang dapat dikenali.1,4,6
Anaplasia dapat bersifat fokal ataupun difus. Kriteria untuk membedakan anaplasia fokal dan
difus bergantung pada penyebaran anaplasia. Anaplasia fokal ditunjukkan oleh perubahan
nucleus anplastik yang terbatas dalam tumor primer. Definisi ini membatasi anaplasia fokal
menjadi

satu

atau

beberapa

lokus

terpisah

dalam

tumor

primer

dan

tanpa anaplasia atau nukleus atipik lainnya. Diagnosis anaplasia difus harus memenuhi kriteria
berikut:

1. Anaplasia ekstrarenal, termasuk pembuluh darah pada sinus renalis, infiltrasi ekstrakapsular,
metastase kelenjar atau metastase jauh.
2. Anaplasia pada biopsi spesimen yang diacak
3. Anaplasia nyata pada satu daerah tumor, tetapi dengan pleomorfisme nukleus yang ekstrim
mendekati kriteria naplasia lain pada lesi.
4. Anaplasia di lebih dari satu sediaan tumor, kecuali:
a. Diketahui bahwa tiap sediaan menunjukkan anaplasia yang berasal dari daerah yang
sama
pada tumor
b. Fokus anaplasia pada beberapa sediaan jumlahnya sedikit dan dikelilingi seluruhnya
oleh tumor nonanaplastik.1
DIAGNOSIS BANDING
Tumor Wilms harus dibedakan dari berbagai keganasan abdomen. Diagnosis banding tumor
Wilm antara lain, hepatoblastoma, neuroblastoma, hidronefrosis, penyakit polikistik ginjal,
mesoblastik nefroma, dan renal cel carcinoma. Pada hepatoblastoma ditemukan pembesaran
hepar dan peningkatan -fetoprotein (AFP). Pada neuroblastoma terdapat tanda-tanda obstruksi
gastrointestinal dan genitourinaria. Pemeriksaan urin pada neuroblastoma ditemukan
homovanilic acid (HVA) dan vanilmandelic acid (VMA).2,8
PENATALAKSANAAN
Di beberapa pusat di Amerika Serikat, penatalaksanan meliputi reseksi komplit sebelum
pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa radioterapi. Kondisi vena cava inferior harus
diperhatikan, jika tidak paten, kemoterapi preoperatif sebaiknya diberikan. Selama operasi,
ginjal kontralateral juga diperiksa untuk meniadakan kemungkinan tumor Wilms bilateral. Hepar
sebaiknya diperiksa untuk mencari kemungkinan metastasis, meskipun telah dilakukan
pemeriksaan USG atau CT-Scan preoperatif. Kelenjar getah bening retroperitoneal juga diperiksa
dan dilakukan biopsi pada kelenjar yang dicurigai.2,8
Di beberapa pusat di Eropa, diberikan kemoterapi preoperatif untuk memperkecil tumor dan hal
ini diharapkan mempermudah reseksi definitif. Pasien tanpa metastasis saat didiagnosis
diberikan Vincristin dan Actinomisin-D sebagai terapi preoperatif, pasien dengan metastase

(paru, tulang) diberikan Doxorubicin. Dosis Actinomisin D yang diberikan 15 mg/kgBB/hari

IV,dosis Vincristin 0,05 mg/kgBB/hari IV, dan dosis Doxorubicin 1,0 mg/kgbb IV.7,8
Kebanyakan pusat pengobatan mengikuti protokol kemoterapi yang dikeluarkan oleh National
Wilms Tumor Study Group. Untuk tumor stadium I dan II dengan diferensiasi baik diberikan
Vincristin dan Actinomisin-D. Untuk tumor stadium III dengan diferensiasi baik diberikan
Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin, dan terapi radiasi juga diberikan. Untuk tumor
stadium IV dengan diferensiasi baik, Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin juga diberikan,
dan terapi radiasi diberikan pada tempat-tempat terdapatnya metastasis tumor, khususnya paru.
Jika ditemukan tumor pada hepar, pembedahan lebih dianjurkan daripada radioterapi.
Radioterapi yang diberikan pre-operatif bertujuan memperkecil tumor sehingga mudah dioperasi,
sedangkan radioterapi post-operatif bertujuan menghilangkan sisa-sisa tumor.2,7
Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Actinomisin-D, Doxorubicin, dan
Siklofosfamid. Radioterapi juga diberikan pada tempattempat terdapatnya penyakit.2 Kemoterapi
diberikan untuk semua pasien tumor Wilms yang inoperabel. Pada kasus ini, diagnosis
ditegakkan dengan biopsi jarum perkutaneus. Pemilihan kemoterapi disesuaikan dengan kriteria
histologi. Untuk tumor dengan diferensiasi baik, Vinkristin dan Actinomisin-D diberikan pada
stadium I dan II, sedangkan Vincristin, Actinomisin-D, dan Doxorubicin diberikan pada tumor
stadium III dan IV. Untuk Tumor dengan diferensiasi buruk diberikan Vincristin, Actinomisin-D,
Doxorubicin, dan Siklofosfamid. Jika tidak terjadi reduksi ukuran tumor dengan kemoterapi,
dianjurkan radioterapi dengan dosis 1200-1260 cGy (150 cGy/hari selama 8 hari atau 180
cGy/hari selama 7 hari). Selama radioterapi, pemberian Vincristin tetap dilanjutkan dengan
interval mingguan.1,2
Kemoterapi untuk tumor Wilms bilateral identik dengan kemoterapi yang diberikan pada tumor
Wilms inoperable. Pembedahan yang dilakukan dapat berupa nefrektomi unilateral dan nefrek
tomi parsial kontralateral atau nefrektomi parsial bilateral. Pendekatan ini memungkinkan
pengangkatan neoplasma yang viable dengan tetap berupaya mempertahankan sebanyak
mungkin jaringan ginjal yang masih berfungsi. Kemoterapi dan radioterapi post-operatif juga
diberikan.2,8
Pemantauan post-terapi dianjurkan pada pasien yaitu dengan pemeriksaan radiografi thoraks
setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua, dan setiap 6 bulan selama 5 tahun berikutnya.
Pemeriksaan USG abdomen dianjurkan setiap 3 bulan selama tahun pertama dan kedua setelah

terapi, dan selanjutnya tiap 6 bulan sampai 5 tahun setelah terapi.1

PROGNOSIS
Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh stadium dan histologi tumor. Bentuk anaplastik
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor Wilms yang klasik. Umur
penderita juga mempengaruhi prognosis, semakin tua usia anak , semakin sering metastase dan
semakin luas metastasis semakin jelek prognosisnya. Angka kesembuhan pada tumor
Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih dari 85%, sedangkan pasien dengan metastasis
paru mempunyai disease-free survival sekitar 70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai
tingkat kesembuhan lebih dari 90%.2,7,8