Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM SERTIFIKASI KEPALA LABORATORIUM IPA DAN


KOMPUTER
SEKOLAH / MADRASAH INDONESIA
LABORATORIUM TERPADU UIN SUNAN KALIJAGA
YOGYAKARTA

Identitas
Nama

: SODIQ PERMANA

TTL

: Anjungan, 26 September 1985

Alamat

: Jl. Ambalau RT. 11 RW. 04 Anjongan Kabupaten

Mempawah
Instansi

: SMK Panca Karsa Sungai Pinyuh

Kab/Kota

: Kabupaten Mempawah

No Telp/HP

: 0852 5217 7887

Email

: permana005@gmail.com

Pelatihan yang diinginkan : Kepala Laboratorium Komputer/TIK


Bukti Pembayaran
1. Kuitansi
2. Transfer Rekening

Sungai Pinyuh, 28 Agustus


2015

Peserta