FORMULIR PERMOHONAN AKTE KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga

BAYI / ANAK
1

Nama

2
3
4
5
6

Jenis Kelamin
Tempat dilahirkan
Tempat kelahiran
Hari dan Tanggal Lahir
Pukul

:
:
:
:
:

Jenis Kelahiran

Kelahiran Ke-

Penolong Kelahiran

10 Berat Bayi
11 Panjang Bayi

Tgl

wib
dari

:
:

cm

Bln
bersaudara

kg

IBU
1

NIK

Nama Lengkap

Tanggal Lahir / Umur

Tempat kelahiran

Pekerjaan

Alamat

Tgl

Bln

Thn

Umur

a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan
:
7

Kewarganegaraan

Kebangsaan

Tgl Pencatatan Perkawinan

10 Agama

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

AYAH
1

NIK

Nama Lengkap

Tanggal Lahir / Umur

Tempat kelahiran

Pekerjaan

Alamat

a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan
:
7

Kewarganegaraan

Kebangsaan

Agama

PELAPOR
1

NIK

Umur

Nama Lengkap

Tanggal Lahir / Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Tgl

Bln

Thn

Umur

Thn

Umur

Thn

Umur

a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan
:

SAKSI I
1

NIK

Nama Lengkap

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Tgl

Bln

a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan
:

SAKSI II
1

NIK

Nama Lengkap

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Tgl

Bln

a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan
:
Saksi I

DEPOK

Saksi II

UMUR BAYI / ANAK =

TAHUN

Nama Pembuat Pernyataan :

:

Tanggal Surat Pernyataan

Tgl

Bln

CETAK KETERANGAN LURAH

Thn

E KELAHIRAN

LAKI-LAKI
PEREMPUAN

Thn

Umur

bersaudara

tahun

RT :
RW :
c. Kota/Kab : DEPOK
d. Provinsi : JAWA BARAT

ISLAM
KRISTEN/PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KONGHUCU

tahun

RT :
RW :
c. Kota/Kab : DEPOK
d. Provinsi : JAWA BARAT

tahun

RT :
RW :
c. Kota/Kab : DEPOK
d. Provinsi : JAWA BARAT

tahun

RT :
RW :
c. Kota/Kab : DEPOK
d. Provinsi : JAWA BARAT

tahun

RT :
RW :
c. Kota/Kab : DEPOK
d. Provinsi : JAWA BARAT
DEPOK , 10 Oktober 2015
Pelapor

CETAK
CETAK1
ISI

NAMA

11/30/1999

5
8
12
36

RS/RB

Senin

01

01

1900 Tunggal

Satu

Dokter

Puskesmas
Polindas
Rumah
Lainnya

Selasa
Rabu
Kamis
Jum'at
Sabtu

02
03
04
05
06

02
03
04
05
06

1901
1902
1903
1904
1905

2
3
4
5
6

Dua
Tiga
Empat
Lima
Enam

Bidan / Perawat
Dukun
Lainnya

Minggu

07

07

1906

Tujuh

08

08

1907

Delapan

09

09

1908

Sembilan

10
11
12
13

10
11
12

1909
1910
1911
1912

10
11
12
13

Sepuluh
Sebelas
Dua Belas
Tiga Belas

14

1913

14 Empat

15

1914

15 Lima Belas

WNI

16

1915

WNA

17

1916

18

1917

BURUH HARIAN LEPAS

19

1918

KARYAWAN SWASTA

20

1919

MENGURUS RUMAH TAN 21

1920

PEGAWAI NEGERI SIPIL

22

1921

WIRASWASTA

23

1922

PEDAGANG

24

1923

25

1924

26

1925

27

1926

28

1927

29

1928

30

1929

31

1930

32

1931

33

1932

34

1933

35

1934

36

1935

37

1936

Kembar 2
Kembar 3
Kembar 4
Lainnya

38

1937

39

1938

40

1939

41

1940

42

1941

43
44
45
46

1942
1943
1944
1945

47

1946

48

1947

49

1948

50

1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976

1977
1978

1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020

dan / Perawat

ABADIJAYA
BAKTIJAYA
BEDAHAN
BEJI
BEJI TIMUR

SUKMAJAYA
SUKMAJAYA
SAWANGAN
BEJI
BEJI

BOJONG PONDCIPAYUNG

BOJONGSARI BOJONGSARI
BOJONGSARI BOJONGSARI
CILANGKAP TAPOS
CILODONG
CILODONG
CIMPAEUN
TAPOS
SAWANGAN
CINANGKA
CINERE

CINERE

CIPAYUNG

CIPAYUNG

CIPAYUNG JAY CIPAYUNG

#N/A CISALAK

SUKMAJAYA

#REF! CISALAK PASACIMANGGIS

0 CURUG

BOJONGSARI

CURUIG

CIMANGGIS

DEPOK

PANCORAN MAS

DEPOK JAYA

PANCORAN MAS

DUREN MEKA BOJONGSARI

DUREN SERIB BOJONGSARI
GANDUL

CINERE

GROGOL

LIMO

HARJAMUKTI CIMANGGIS
JATIJAJAR

TAPOS

JATIMULYA

CILODONG

KALIBARU

CILODONG

KALIMULYA

CILODONG

KEDAUNG

SAWANGAN

KEMIRI MUKA BEJI

KRUKUT

LIMO

KUKUSAN

BEJI

LEUWINANGG TAPOS
LIMO

LIMO

MAMPANG

PANCORAN MAS

MEKARJAYA

SUKMAJAYA

MEKARSARI

CIMANGGIS

MERUYUNG

LIMO

PANCORAN M PANCORAN MAS

PANGKALAN JACINERE
PANGKALANJA
PASIR GUNUN CINERE
CIMANGGIS
PASIR PUTIH SAWANGAN
PENGASINAN SAWANGAN
PONDOK CINABEJI
PONDOK
CIPAYUNG
JAYA
PONDOK
BOJONGSARI
PETIR
RANGKAPAN J PANCORAN MAS
RANGKEPAN J PANCORAN MAS
RATU JAYA

CIPAYUNG

SAWANGAN
SAWANGAN B SAWANGAN
SAWANGAN
BOJONGSARI
SERUA
SUKAMAJU

CILODONG

SUKAMAJU BA TAPOS
SUKATANI

TAPOS

SUKMAJAYA

SUKMAJAYA

TANAH BARU BEJI

TAPOS

TAPOS

TIRTAJAYA

SUKMAJAYA

TUGU

CIMANGGIS

Pemerintah Kota Depok

Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

FORMULIR PERMOHONAN AKTE KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga

:
:

BAYI / ANAK
1 Nama
2 Jenis Kelamin
3 Tempat dilahirkan
4 Tempat kelahiran
5 Hari dan Tanggal Lahir
6 Pukul
7 Jenis Kelahiran
8 Kelahiran Ke9 Penolong Kelahiran
10 Berat Bayi
11 Panjang Bayi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IBU
1 NIK
2 Nama Lengkap
3 Tanggal Lahir / Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat

:
:
:
:
:

1. Laki-laki
1. RS/RB

2. Perempuan
2. Puskesmas
3. Polindas

Hari

Tgl

Kewarganegaraan
Kebangsaan
Tgl Pencatatan Perkawinan

AYAH
1 NIK
2 Nama Lengkap
3 Tanggal Lahir / Umur
4 Pekerjaan
5 Alamat

6
7

:
:
:
:
:
:
:
:

Kewarganegaraan
Kebangsaan

:
:

PELAPOR
1 NIK
2 Nama Lengkap
3 Tanggal Lahir / Umur
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan
6 Alamat

:
:
:
:
:
:

1. Tunggal
1 2
3
1. Dokter

:
:
:
:
:
:

2. Kembar 2
4

:
:

3. Kembar 3

..
2. Bidan / Perawat

4. Kembar 4

3. Dukun

5. Lainnya

4. Lainnya

cm

Tgl

Bln

Thn

Umur

tahun

RT :
0

b. Kecamatan
1. WNI

c. Kota/Kab
d. Provinsi

2.

WNA

0
Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Umur

0
0

tahun
RT :

a. Desa / Kelurahan
b. Kecamatan
1. WNI

2.

c. Kota/Kab
d. Provinsi

WNA

Tgl

Bln
1.

Laki-laki

Thn

Umur

tahun

2. Perempuan

0
0

RT :

Tgl

Bln
1.

Laki-laki

c. Kota/Kab
d. Provinsi

Thn

Umur

tahun

2. Perempuan

0
0
a. Desa / Kelurahan
b. Kecamatan

SAKSI II
1 NIK
2 Nama Lengkap

Thn

kg

a. Desa / Kelurahan
b. Kecamatan

SAKSI I
1 NIK
2 Nama Lengkap
3 Umur
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan
6 Alamat

Bln

5. Lainnya

wib

a. Desa / Kelurahan

6
7
8

4. Rumah

RT :
0

c. Kota/Kab
d. Provinsi

3
4
5
6

Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Tgl

Bln
1.

Laki-laki

0
0
a. Desa / Kelurahan
b. Kecamatan

Saksi I

Thn

Umur

tahun

2. Perempuan

RT :
0

c. Kota/Kab
d. Provinsi

DEPOK , 10 Okto

Pelap
Saksi II

KODE.F-2.01

nya

ahun

a/Kab

nsi

RW :
DEPOK
JAWA BARAT

ahun

a/Kab
nsi

RW :
DEPOK
JAWA BARAT

ahun

a/Kab
nsi

RW :
DEPOK
JAWA BARAT

ahun

a/Kab
nsi

RW :
DEPOK
JAWA BARAT

ahun

a/Kab
nsi

RW :
DEPOK
JAWA BARAT

10 Oktober 2015
Pelapor

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ayah /Suami

NIK
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

Telp rumah, HP dan Email

Nama Ibu /Isteri

:
:
:

NIK
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

Telp rumah, HP dan Email

:
:
:

Menyatakan bahwa anak kami

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Anak ke-

:
:
:
:

1. Kelahirannya ditolong oleh Dukun Kampung /Paraji.

2. Belum pernah mendaftarkan kelahiran anak kami pada Dinas Kependudukan dan
0. .....Pencatatan Sipil manapun, dan belum pernah memiliki Akta Kelahiran.
3. Bersedia memenuhi persyaratan yang ditentukan dan menyerahkan fotocopy dokumen
.....pendukung yang diperlukan.
4. Kami menyadari bahwa apabila memberikan keterangan yang tidak benar /memanipulasi
.....data bersedia untuk dituntut berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 pasal 94
.....dan KUHP pasal 24 dan 263.
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan pada pengurusan Akta Kelahiran anak kami.
Depok,
Yang Membuat Pernyataan

Saksi-saksi ( terlampir F/C KTP )

1 ...................................................

Saksi-saksi ( terlampir F/C KTP )

1 ...................................................
2....................................................

ukan dan
n.
ocopy dokumen

ar /memanipulasi
hun 2013 pasal 94

lahiran anak kami.

buat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ayah /Suami

NIK
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

0
,
0
,RT ,RW
, , DEPOK

Telp rumah, HP dan Email

Nama Ibu /Isteri

NIK
Tempat, tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

Telp rumah, HP dan Email

:
:
:

:
:
:

0
0
,
0
,RT ,RW
, , DEPOK

Menyatakan bahwa anak kami

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Anak ke-

:
:
:

,
0

Adalah benar anak kandung kami yang lahir dari ikatan perkawinan yang sah, belum pernah
mendaftarkan kelahiran pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun dan belum perna
memiliki Akta Kelahiran

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, guna
pengurusan Akta Kelahiran anak kami dan apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka
kami bersedia untuk di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Depok ,
Yang Membuat Pernyataan
Ayah / Suami

Ibu / Isteri

RAT PERNYATAAN

DEPOK

yang lahir dari ikatan perkawinan yang sah, belum pernah

ndudukan dan Pencatatan Sipil manapun dan belum pernah

lam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun, guna

n apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka
gan hukum yang berlaku.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1/

/ X / 2015

Berdasarkan Surat Keterangan Kelahiran No. yang diterbitkan tanggal yang ditandatangani , maka Kepala Kelura
Kecamatan Kota Depok menerangkan bahwa telah lahir seorang anak , yang bernama : .

Adalah anak ke dari bersaudara

AYAH :
Nama Lengkap
Tempat/Tgl lahir
Agama
Pekerjaan
No.KTP/KK
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota

:
:
:
:
:
:
:
:
:

0
,
0
0
0

IBU :
Nama Lengkap
Tempat/Tgl lahir
Agama
Pekerjaan
No.KTP/KK
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota

:
:
:
:
:
:
:
:
:

0
,
0
0
0

RT. RW.
0
DEPOK

RT. RW.
0
DEPOK

Nama tersebut di atas dilahirkan di tanggal pukul wib.

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cipayung Jaya, 10 Oktober 2015

Lurah Cipayung Jaya

ETERANGAN KELAHIRAN

mor : 474.1/

/ X / 2015

diterbitkan tanggal yang ditandatangani , maka Kepala Kelurahan

ahir seorang anak , yang bernama : .

wib.

uk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipayung Jaya, 10 Oktober 2015

Lurah Cipayung Jaya

UMUR

TEMPAT LAHIR

SAMPAI DENGAN 1 TAHUN

LEBIH DARI SETAHUN
RS/RB
PUSKESMAS
PROLINDAS
RUMAH
LAINNYA
DOKTER
BIDAN / PERAWAT
DUKUN
LAINNYA

dukun
dukun
normal

8
18

pernyataan 2
pernyataan 1
keterangan

PENOLONG KELAHIRAN

PERNYATAAN 1
"=B2+C7+D11="SP 1"
"=B3+C7+D11="SP 1"

11="SP 1"

PERNYATAAN 2
"=B3+C4+D9="SP 2"

NORMAL