LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Abdul malik harahap

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jln. Tempuling gg tuah no.19

Nomor RM

: 97.14.54

Tanggal Masuk

: 14 Agustus 2015

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Mata kanan bengkak

Telaah

: Hal ini dialami pasien 7 jam sebelum masuk rumah sakit oleh
karena dilempar batu oleh orang yang tidak di kenal pasien.
Nyeri dirasakan pasien. Sebelumnya pasien mengompres
matanya yang bengkak tetapi bengkak tidak hilang dan pasien
merasakan

matanya

bertambah

nyeri,

sehingga

pasien

memutuskan untuk berobat ke RSUPM.

RPT

:-

RPO

:-

Socket Syndrome

25

STATUS PRESENT
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 140/100 mmHg

Frekwensi Nadi

: 80x/i

Frekwensi Nafas

: 20x/i

Suhu

: 36,20C

Anemis

: Tidak dijumpai

Ikterik

: Tidak dijumpai

Sianosis

: Tidak dijumpai

Dispnea

: Tidak dijumpai

Edema

: Tidak dijumpai

STATUS GENERALISATA
Kepala
Mata

: Pada status opthalmikus

Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Mulut

: Tidak ada kelainan

Leher

: Tidak ada kelainan

Toraks

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: Laki-laki, Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

STATUS OPTHALMIKUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

Palpebra Inferior

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Socket Syndrome

26

Conj. Tars. Superior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hypema total (+)

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total + post hecting

palpebra OD ec trauma okuli dextra

TERAPI

: Observasi hematom palpebra, jika memungkinkan operasi

eviserasi OD
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres dingin 4 x 10 menit (2 hari ini) selanjutnya

kompres hangat

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam (IV)

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

C. fenicol EO 1 x applic I OD

C. floxa ED 1 gtt/jam

FOLLOW UP TANGGAL 15 Agustus 2015

Socket Syndrome

27

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+),

O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130 / 90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 98 x/menit

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,60C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

Socket Syndrome

28

TERAPI

:
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres dingin 4 x 10 menit (1 hari ini) selanjutnya

kompres hangat

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

C. fenicol EO 1 x applic I OD

C. floxa ED 1 gtt/jam OD

Gentamisin salp kulit 2x applic 1 OD

FOLLOW UP TANGGAL 16 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+),
Socket Syndrome

29

O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 92 x/menit

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,60C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

TERAPI
Socket Syndrome

:
30

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres hangat 4 x 10 menit

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

C. fenicol EO 1 x applic I OD

C. floxa ED 1 gtt/jam OD

Gentamisin salp kulit 2x applic 1 OD

FOLLOW UP TANGGAL 17 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+),
O:

Sensorium

Socket Syndrome

: Compos mentis
31

Tekanan Darah

: 140 / 90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36 0C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

TERAPI

:
-

Socket Syndrome

Tirah baring posisi semi fowler

32

Kompres hangat 4 x 10 menit

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

C. fenicol EO 1 x applic I OD

C. floxa ED 1 gtt/jam OD

Gentamisin salp kulit 2x applic 1 OD

FOLLOW UP TANGGAL 18 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+),
O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130 / 90 mmHg

Socket Syndrome

33

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,5 0C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

TERAPI

Socket Syndrome

:
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres hangat 4 x 10 menit

34

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

Glaucon tab 2 x 250 mg

C. xitrol EO 2 x applic I OD

C. floxa ED 1 gtt/jam OD

FOLLOW UP TANGGAL 19 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+), wajah kanan terasa kebas
O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 130 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 92 x/menit

Socket Syndrome

35

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,60C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

TERAPI

Socket Syndrome

:
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres hangat 4 x 10 menit

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

36

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

Glaucon tab 2 x 250 mg

C. xitrol EO 2 x applic I OD

C. floxa ED 1 gtt/jam OD

FOLLOW UP TANGGAL 20 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+), wajah kanan terasa kebas
O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 140 / 90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Socket Syndrome

37

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,4 0C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

TERAPI

Socket Syndrome

:
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres hangat 4 x 10 menit

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

38

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

Glaucon tab 2 x 250 mg

C. xitrol EO 2 x applic I OD

C. lfx ED 1 gtt/jam OD

FOLLOW UP TANGGAL 21 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+)
O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 140 / 90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 80 x/menit

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,4 0C

Status Ofthalmikus

Socket Syndrome

39

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra

TERAPI

Socket Syndrome

:
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres hangat 4 x 10 menit

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

Glaucon tab 2 x 250 mg

C. xitrol EO 2 x applic I OD
40

RENCANA

C.lfx ED 1 gtt/jam OD

:
-

operasi parasintesa OD dengan lokal anastesi

USG OD

FOLLOW UP TANGGAL 22 Agustus 2015

S : Mata kanan bengkak (+), nyeri (+)
O:

Sensorium

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 140 / 90 mmHg

Frekuensi Nadi

: 92 x/menit

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Temperatur

: 36 0C

Status Ofthalmikus
PEMERIKSAAN
Socket Syndrome

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA
41

Visus

5/60 (bed side)

Posisi

Orthoporia

orthoporia

Oedem (+), hematom (+),

Dalam batas normal

Palpebra Superior

Ekimosis (+), pseudoptosis

(+)
Oedem (+), hematom (+),

Palpebra Inferior

Dalam batas normal

Ekimosis (+), pseudoptosis

Conj. Tars. Superior

(+)
Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Tars. Inferior

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Conj. Bulbi

Kimosis berat (+)

Dalam batas normal

Keruh

Clear

COA

Hipema total

sedang

Pupil

Sulit dinilai

Bulat, RC (+), d=2-3 mm

Iris

Sulit dinilai

Coklat, Reguler

Lensa

Sulit dinilai

Jernih

Kornea

Gambar

DIAGNOSA

: Hematom palpebra dextra + hipema total OD ec trauma okuli

dextra + vitreuos opacity OD + retinal detachment OD

TERAPI

Socket Syndrome

:
-

Tirah baring posisi semi fowler

Kompres hangat 4 x 10 menit

Ciprofloksasin tab 2 x 500 mg

Transamin tab 2 x 500 mg

Metil prednisolon tab 3 x 4 mg

Asam mefenamat tab 3 x1

Glaucon tab 2 x 250 mg

C. xitrol EO 2 x applic I OD

C.lfx ED 1 gtt/jam OD
42

Hasil

: USG OD : vitreuos opacity, retinal detachment

Operasi parasintesa OD dengan lokal anastesi tidak jadi dilakukan

Socket Syndrome

43